Главное меню
Главная
Новости
Материалы
Справочник
 
Главная arrow Материалы arrow Другие материалы arrow Стационарная психотерапия шизофрении - модель динамической психиатрии
Стационарная психотерапия шизофрении - модель динамической психиатрии Печать E-mail
Стационарная психотерапия шизофрении - модель динамической психиатрии
 
Ильзе Бурбиль

Что такое динамическая психиатрия?

Динамическая психиатрия означает прежде всего интеграцию психоанализа и психиатрии с целью психотерапевтического лечения больных с более тяжелыми психическими расстройствами, чем неврозы. К этой интеграции стремились еще во времена Фрейда такие ученые, как Тауск, Юнг, Абрахам, Федерн и другие. Расправа, учиненная фашизмом над психоанализом, резко оборвала этот процесс в Австрии и Германии; усилия в этом направлении продолжались главным образом в США. Так в конце 30-х годов благодаря работам таких эмигрантов, как Федерн, Александер, Зиммель, Фромм-Райхман, Якобсон и других возникла психоаналитическая психиатрия, которой позже Александер и Меннингер дали обозначение «динамическая психиатрия». Меккой динамической психиатрии стал тогда Фонд Меннингера в г. Топека, штат Канзас, где в 1956-1965 годы Аммон разрабатывал свои теоретические и терапевтические идеи. По возвращении в Германию он создал свою берлинскую школу на основе целостной и интегративной научно-практической концепции.


Последовательная интеграция групповой динамики в теорию развития личности, патологии и лечения заставила не только подвергнуть переосмыслению такие психоаналитические концепции, как перенос, контрперенос, сопротивление и сфера бессознательного, но и дистанцироваться от теории инстинктов, а также от психологии Эго и традиционной психоаналитической методики лечения. Вместо этого Аммон разработал структурную модель личности, основанную на влиянии групповой динамики на формирование идентичности, что привело к значительному расширению возможностей психоаналитической терапии.
Развитие идентичности и качество влияния группы, в которой находится человек, в особенности в ранние годы жизни, стали рассматриваться как единое целое. В зависимости от того, как строятся отношения между людьми, это качество может носить конструктивный, деструктивный или дефицитарный характер.

 

Понимание болезни в динамической психиатрии

При преобладании конструктивного качества групповой динамики происходит преимущественно конструктивное взаимодействие между индивидуумом и группой. Этот процесс ведет к конструктивному структурированию идентичности личности и ее динамики, что делает возможной ее интеграцию в единую систему, границы которой регулируются как вовнутрь (с миром эмоций, когниций, бессознательного), так и вовне (с окружающим миром). При преобладании патогенного опыта межличностных отношений, в особенности в раннем возрасте, происходит в большей степени деструктивно-дефицитарное структурирование идентичности. Шизофренный процесс сопровождается задержкой развития идентичности личности в результате патологической структуры преэдипального симбиоза ребенка и матери, а также семейного окружения. Это ведет к тому, что ребенок получает недостаточную поддержку в развитии границ своей идентичности и других важных функций личности — тревоги, агрессии, нарциссизма, восприятия, мышления, коммуникативных навыков и сексуальности. Наступает раннее нарушение идентичности, сопровождаемое структурным дефицитом в ее центральном ядре. С этим связано снижение возможностей интеграции личности в единое целое.


Угроза острой дезинтеграции идентичности в более позднем возрасте и, тем самым, манифестации заболевания, возникает, когда жизнь начинает требовать от такого человека самостоятельно справляться с серьезными проблемами — вступительные экзамены, обучение в удалении от родителей, потеря близких. Для защиты от интенсивной тревоги, вызванной надвигающейся дезинтеграцией, возникают такие симптомы, как бредовые, аффективные и псевдоневротические нарушения, призванные, по выражению Г. Аммона, каким-либо образом закрыть «дыру в Эго» и предотвратить полное крушение всей личностной структуры. Поэтому симптомы имеют важную функцию в структуре личности вне зависимости от того, проявляются ли они в соматической или психической сферах. При этом становится отчетливо видно, что собственно болезнью являются не вторичные симптомы, а лежащий глубже структурный дефицит идентичности.


Восполняющее развитие идентичности личности

Если психические заболевания представляют собой болезни отношения, они могут быть доступны позитивной коррекции в рамках опыта восстановительных отношений. Таким образом, психотерапия в психиатрии должна рассматриваться в качестве основного метода лечения. Антипсихотическая фармакотерапия используется преимущественно на этапах, когда острота состояния затрудняет контакт с больным и, тем самым, возможность психотерапевтического воздействия. Когда контакт восстановлен, медикация может постепенно минимизироваться до уровня поддерживающих доз.
Психотерапия шизофрении представляет собой на протяжении всего своего периода прежде всего терапию идентичности личности. Здесь она имеет задачей не аналитическое устранение психотического симптома, а создание идентичности личности, которое сделает возможным распознавание и проработку больным своего симптоматического поведения как нарушения и как проблемы. Сначала целесообразно, обходя симптомы, сосредоточиться на установлении терапевтического контакта. Преждевременное интерпретирование симптомов, представляющих собой архаическую защиту от нахлынувшего страха дезинтеграции личности, во многих случаях может привести к усилению психотического реагирования пациента.


Психотерапевтическая коррекция тревоги и агрессии пациента сопровождается интенсивной динамикой его сопротивления. Здесь различные члены терапевтической бригады должны брать на себя отдельные аспекты проработки материала в широком спектре от эмпатического восприятия до конструктивно агрессивного отграничения и возможной конфронтации, избегая при этом оказаться под влиянием контрпереносных чувств или симбиотических отношений.
Членам бригады целесообразно, в особенности на начальном этапе лечения, прямо и активно инициировать процесс переноса и работать в терапевтической ситуации «здесь и сейчас». Выраженный дефицит поведенческого репертуара, в силу которого окружающая реальность воспринимается шизофренно структурированным больным как угрожающая, делает необходимым взятие поначалу психотерапевтами на себя функций вспомогательного Эго, поддерживающих и стабилизирующих идентичность личности. При этом существенно важным является альянс с конструктивными сохранными функциями личности пациента, их стимулирование, укрепление и дальнейшее развитие, что дает больному возможность работать с дефицитом идентичности, т.е. с глубоким страхом потери идентичности и поддержки близких, не выпадая из психотерапевтического процесса.


С острыми психотическими реакциями члены бригады могут обращаться по-разному, терапевтическая стратегия может представлять здесь несколько аспектов. Можно, например, ставить вопрос о том, насколько выражает сейчас больной непроработанную проблему своей семейной или терапевтической группы, реагируя за других ее членов своим напряжением и тревогой. Мы можем наблюдать, как спадает психотическая реакция и успокаивается пациент при проработке бессознательной групповой динамики в различных форматах групповой терапии.


Другой терапевтической возможностью является так называемое «вхождение в психоз». Психотерапевт пытается войти в бредовую систему пациента, установить там контакт и взять на себя какую-то роль в бредовом мире, чтобы потом вывести из него больного обратно в мир реальности. Успех этого вмешательства во многом зависит от таланта и подготовленности психотерапевта.


При высоком уровне тревоги бригада стремится установить контакт на уровне, переносимом больным, в течение двадцати четырех часов. При отсутствии возможности установления контакта интенсифицируется психофармакотерапия до окончания острой фазы и стабилизации контакта, когда ее роль постепенно снижается.
Восполняющая терапия идентичности — это прямая терапия отношений, проводимая индивидуально, но главным образом в группах с использованием не только речи как средства коммуникации, но также и возможностей невербальной экспрессии. Здесь психически больные, часто имеющие трудности вербального самовыражения, могут дать знать о своих потребностях, а также о сохраняющемся здоровом и креативном потенциале личности, терапевтическое усиление которого позволит работать с питающими симптомы чувствами отчаяния, тревоги, гнева и одиночества.


Устранение задержки развития и интеграции личности психически больного возможно лишь в рамках интегративной концепции лечения. Для успеха лечения важно, чтобы различные методы групповой терапии использовались не хаотически, а интегративно, т.е.:
а) на основе взаимосвязи целостной модели личности и системной теории терапии и
б) тесного сотрудничества и коммуникации членов психотерапевтической бригады.


Клиника динамической психиатрии Ментершвайге

Клиника динамической психиатрии Ментершвайге является частью структуры психиатрического здравоохранения Мюнхена. Она имеет опыт психотерапевтического лечения психозов и тяжелых расстройств личности на протяжении свыше 20 лет. Под одной крышей интегрированы психиатрия, психотерапия, психоанализ и психосоматика — 60 больных не разделены профилированными отделениями, а живут вместе одной большой группой. Это отражает практическое воплощении принятой в динамической психиатрии теоретической концепции скользящего спектра генеза, структуры и течения психических заболеваний. Психодинамическая структура может иметь много общего при разных нозологических формах — например, психосоматических и депресивных расстройствах, психосоматике и шизофрении, неврозах и шизофрении. Болезнь понимается не как статическая категория, а как динамический процесс, в котором могут сменять друг друга симптоматические картины самых различных степеней тяжести. В ходе лечения больные проходят путь в направлении все более и более здоровых участков скользящего спектра. Такой подход устраняет роковое разделение общего круга патологии на психические и соматические заболевания. Контакты с органами медицинского страхования, коллегами, представителями медицинской администрации и медицинской статистики предполагают, наряду с подробным описанием конструктивного, деструктивного и дефицитарного компонентов патологических состояний, также и диагностику по международной классификации болезней.


Вся клиника, включая пациентов, сотрудников, хозяйственный и административный персонал понимается и организована как терапевтический инструмент, задача которого состоит в создании преимущественно конструктивной терапевтической среды. Пациент включен в самые разнообразные формы лечения — индивидуальная и групповая психотерапия, терапия средой, группы занятия психотерапевтическим танцем, музыкой, живописью, театром, кино, верховой ездой, спортом, семейная и социотерапия, массаж, литературные семинары, кружки изучения языков, группы подготовки к предстоящей профессиональной деятельности. В этих формах терапии диагностируются здоровые и больные аспекты личности пациента, проводится стимуляция развития здоровых и коррекция нарушенных аспектов. Для больных со слабыми границами идентичности, отреагирующими бессознательную динамику отношений периода раннего детства в современных жизненных обстоятельствах, вся среда клиники является тем же, чем для больного неврозом являются свободные ассоциации на психоаналитической кушетке.


Клиническую деятельность клиники интегрируют: 1) производственные совещания сотрудников, проводимые два раза в неделю, 2) клинические разборы каждого пациента длительностью три-четыре часа, на которых присутствуют все сотрудники, непосредственно включенные в диагностику и ведение больного, чтобы глубже понять, как раньше развивалась его идентичность, и сформулировать лечебную программу, направленную на ее коррекцию и дальнейшее развитие, и 3) проводимые дважды в неделю общие собрания, на которых присутствуют все пациенты и все сотрудники. На них предметом обсуждения может становиться все, что составляет содержание жизни — конфликты во взаимоотношениях, планирование экскурсий и других культурно-развлекательных мероприятий, политические события, устанавливаемые в клинике нормы общежития.


На клинических разборах больных присутствуют все, кто может представить существенную информацию о больном: психиатры, психоаналитики, психологи, групповые психотерапевты, интернисты, социальные работники, мильё-терапевты, массажисты, руководители групп по интересам. В случае необходимости привлекаются другие пациенты, поддерживающие значимые отношения с больным (всегда в его присутствии). Общей целью является определить — кто этот человек, кем он хочет стать и в какой помощи он нуждается, чтобы добиться этой цели.


Клинический разбор проводится в рамках модели балинтовской группы. Неосознаваемые компоненты отношений между сотрудниками и пациентом или группой больных находят свое отражение в «здесь и сейчас», а также в динамике группы сотрудников. Осознаваемые сотрудниками собственные идентификации с определенными аспектами личности больного могут дать доступ к пониманию неосознаваемой больным динамики отношений в его первичной группе.
Этот феномен используется также при интерпретации тестовых данных, которые в принципе отражают опыт интернализованных отношений в раннем детстве больного. Так, например, рисунки пациента в тесте Вартегга могут вызывать у сотрудников различные чувства, фантазии, представления, анализ которых может дать информацию о структуре личности. Это случается тем чаще, чем менее структурирована постановка тестовых задач. Тесты с изобразительными заданиями представляют особую ценность как инструмент для интерпретации групповой динамики.


Представляемая на клиническом разборе проблема пациента часто оказывается средством диагностики неосознаваемой проблемы или динамики в группе сотрудников. Проработка этих бессознательных процессов в свою очередь служит дальнейшему развитию их личностной и профессиональной идентичности.


Каждый пациент клиники является членом группы терапии средой, в которой проходит его повседневная жизнь, обсуждаются связанные с ней заботы и потребности, но также и ситуации групповой динамики, обусловленные позицией больного в группе, проблематикой признания окружающими, соперничества, ревности и т.д. Общение в группе опосредовано через т.н. «третий объект» — работу над спланированным самой группой проектом. Это может быть сооружение каких-то художественных, флористских или спортивных объектов на территории клиники (скульптурный фонтан, волейбольная площадка, беседка), художественное оформление внутренних помещений клиники и т.д. Группа избирает руководителем одного из пациентов, что позволяет ведущему группу сотруднику клиники (обычно психологу) ограничиваться координационными и стимулирующими функциями. В группе выявляются имеющиеся у больных способности и навыки или же их дефицит и деструктивная деформация. Уточняется структура идентичности личности больного, характер его участия в групповой динамике (сотрудничество с окружающими или отвержение ими, формирование коалиций внутри группы, занятие маргинальной позиции, изоляция, конфликты с лидером и т.д.).


В отличие от традиционной групповой терапии, где речь идет главным образом о выявлении и коррекции влияния ставшей бессознательной проблематики взаимодействия с окружающими в раннем детстве на актуальную групповую динамику, работа в аналитической терапии средой ограничивается лишь материалом, получаемым «здесь и сейчас»: здесь иррациональная тревога и деструктивная агрессия больных проявляется непосредственно в работе над проектом в средовой группе и доступна прямому терапевтическому воздействию.


Работа со сферой бессознательного — локусом деформации развития идентичности в раннем детстве, но также и конструктивного потенциала больного — занимает центральное место в терапевтической работе клиники. В ходе невербальной терапии находят прямое выражение самые разнообразные эмоции и креативность больных. В особенности это характерно для театральной и арт-терапии, где пациенты самостоятельно рисуют и выступают на сцене.
В театральной терапии, при выборе больными роли, нередко проецируется их собственная патология; терапия помогает здесь изжить в себе эти ролевые шаблоны и дистанцироваться от них. Важным является то, что подготовленный пациентами спектакль демонстрируется широкой публике, иногда с выездом для этого в другие города. Это оказывает чрезвычайное терапевтическое воздействие на развитие идентичности.


Психодинамический характер носит и проводимая в клинике структурная танцтерапия. Здесь в движениях человека под выбранную им самим музыку говорит сфера его бессознательного. Здесь речь идет не о приобретении каких-то танцевальных навыков, а о способности невербального раскрытия танцующим группе своих чувств, представлений, проблем, а иногда своей жизненной истории.


На сеансах музыкотерапии также не требуется владение музыкальными инструментами. Множество их (в основном, перкуссионные) используются для выражения проблем и возможностей идентичности и коммуникабельности и для их терапевтической коррекции.


Группы по интересам (литературный, фото-, видео- и лингвистический кружки) проводятся дополнительно к терапии средой по вечерам и выходным дням.
Вербальная терапия проводится в рамках индивидуальной терапии с постоянным психотрапевтом (для обсуждения возникающих проблем в повседневной жизни клиники могут проводиться и индивидуальные беседы с другими членами персонала, ответственными за соответствующие участки работы) и групповой психотерапии.
Важным аспектом психотерапии шизофрении является семейная терапия, а также работа с друзьями и сотрудниками больного. Социальные работники клиники выполняют задачу подготовки больных к выписке, к успешной адаптации в здоровом окружении. Регулярные сеансы семейной терапии проводятся руководством клиники с участием индивидуальных психотерапевтов, а при необходимости и других, значимых для больного пациентов. Целью их является привлечение родственников больных к сотрудничеству в лечении, диагностика структуры и динамики семьи, налаживание конструктивного взаимодействия всех ее членов между собой.


Описанная выше целостная структура клиники с многообразием ее воздействий дает больным возможность постоянно находиться в обозримом для персонала и контролируемом им терапевтическом поле. Включение больного в разнообразные группы и терапевтические отношения позволяет добиться расщепления и, тем самым, ослабления интенсивности возникающих негативных переносов, в особенности проекций и поддержания контакта с больным. Исключительно индивидуальное ведение одним врачом в стационарных условиях мы считаем противопоказанным для больных психозами. Терапия должна проводиться специалистами различного профиля, которые образуют «невидимую группу» вокруг него, последовательно снижающую страх больного перед врастанием в многообразную социальную структуру клиники. Речь при этом идет не об абсолютном предпочтении групповых методов терапии, а о работе с осознаваемыми и, в особенности, неосознаваемыми процессами групповой динамики как внутри каждой из групп, так и между группами в целостной социальной структуре клиники. Последний вариант динамики хорошо прослеживается на еженедельных совещаниях сотрудников, представляющих различные групповые компоненты социальной структуры клиники. Здесь происходит интеграция сведений об индивидуальной динамике больного в ходе лечения и о групповой динамике общего терапевтического поля больницы.


К членам терапевтической бригады предъявляются высокие требования в отношении доброжелательного и заботливого отношения к больным, сознания ответственности за успех лечения, но также и самостоятельности мышления, способности к гибкой смене ролей, использованию игровых подходов и проявлению юмора. Чтобы вполне отвечать этим требованиям, многие члены бригады проходят собственную психотерапию или психоанализ. Сотрудникам предлагаются также постоянно функционирующие курсы повышения квалификации и психологического тренинга на базе мюнхенского института Немецкой Академии Психоанализа. Представляется также желательным освоение максимально большим количеством сотрудников смежных для них дисциплин — психоанализ, групповая терапия и терапия средой.
Решающим для успеха лечения, как это показали наши исследования долгосрочного эффекта психотерапии психически больных, является получение больным в постстационарном периоде амбулаторной поддерживающей психотерапии для стабилизации и дальнейшего развития достигнутой в клинике положительной динамики состояния. Многим больным после выписки предоставляется проживание в психотерапевтических общежитиях, амбулаторное ведение врачами клиники или направление для амбулаторного обслуживания другими специалистами по всей территории ФРГ.


С 1984 г. в мюнхенском институте Немецкой Академии Психоанализа проводится регулярное катамнестическое исследование больных, проходивших лечение в клинике Ментершвайге. Его результаты по данным методики ISTA подтверждают как непосредственную, так и долгосрочную результативность лечения, выражающуюся в снижении деструктивных и дефицитарных и повышении конструктивных компонентов Эго-функций. Нормализуется также профиль теста MMPI. Эти изменения сохраняются стабильными до 10 лет катамнестического наблюдения, однако лишь в случаях получения больным амбулаторной поддерживающей психотерапии. Сами больные оценивают результаты лечения в 80% случаев как успешные в отношении редукции симптоматики, улучшения психологического функционирования, способности к установлению и поддержанию контактов, повышению адаптации в производственной и домашней обстановке, более содержательному проведению свободного времени. Для случаев отсутствия положительной динамики (20%) характерны преждевременное прекращение стационарной терапии, отсутствие поддерживающей амбулаторной психотерапии и большая длительность течения заболевания перед поступлением в клинику.

 

 
« Пред.
© 2018 10й КАБИНЕТ
Website Security Test