Главное меню
Главная
Новости
Материалы
Справочник
 
Главная arrow Материалы arrow Как мы работаем arrow О реорганизации психиатрической помощи
О реорганизации психиатрической помощи Печать E-mail


ПРЕДЛОЖЕНИЕ РЕФОРМЫ
 
 
Г.Аммон
 
 
Приводимое ниже предложение реформы руководимого мной учебного и исследовательского института динамической психиатрии и групповой динамики в Берлине было сформулировано в 1972 г. в ответ на опрос берлинского сенатора по вопросам здравоохранения и охраны окружающей среды о ситуации психиатрического обслуживания в Западном Берлине.
Оно приводится здесь, поскольку ситуация, которой это касается, за прошедшее время не изменилась ни в Западном Бер лине, ни в ФРГ и конфронтирует нас с теми же проблемами.
 
 
Позиция   относительно   внутренней   и   внешней    реформы
психиатрического обслуживания в Западном Берлине.
 
Необходимость кардинальной внутренней и внешней реформы психиатрического обслуживания сегодня никем уже всерьез не оспаривается. Эта реформа стала одной из насущнейших задач политики здравоохранения. Уже многие годы эксперты указывают на тревожное несоответствие между психиатрической морбидностью в населении с одной стороны, и недостаточными возможностями имеющихся учреждений психиатрического здравоохранения с другой (Ammon, 1972c, е).
Между тем для дискуссии выдвинут целый ряд предложений реформ, как, например, предложения немецкого общества психиатров и невропатологов, резолюции и рекомендации 73-ей и 74-ой конференций немецких врачей, и предложенная для Западного Берлина программа социально-психиатрической рабочей группы. Все эти предложения предполагают значитель­ное переструктурирование существующих и создание многих новых учреждений психиатрического обслуживания.
Общей целью является построение разветвленной и дифференцированной системы психиатрического обслуживания по образцу ряда западных стран, которые после второй мировой войны провели кардинальную реформу своих психиатрических учреждений и при этом в существенной мере учитывали познания психоаналитически ориентированной динамической психиатрии.
Цитированные немецкие предложения реформ, сформулированные по образцам в США, Англии, Голландии, Скандинавии и т.д., по большей части, однако, игнорируют фактор, имеющий решающее значение для успеха предпринимаемой реформы. Имеется в виду немедленная и всеобъемлющая реформа образования всех психиатрических работников. Цитированные предложения указывают, правда, на необходимость такой ре формы. Они, однако, не содержат конкретных предложений относительно того, как должно выглядеть необходимое интенсифицированное и улучшенное образование врачей, психологов, медперсонала, социальных работников и терапевтов занятостью. Из-за этого возникает впечатление, что необходимая структурная реформа психиатрического обслуживания является в основном проблемой структурной организации. При этом пренебрегают тем обстоятельством, что в Германии сначала у всех психиатрических работников должно появиться представление о том, что означает социальная психиатрия, психодинамика и групповая динамика, и насколько они могут быть реализованы в терапевтической работе. В противоположность всем сравнимым странам, не испытавшим длительного периода фашизма, в Германии еще далеко не произошла интеграция психоанализа в психиатрию в смысле динамической психиатрии. Такая интеграция, однако, как это показывает опыт США, Англии, Гол­ландии, Швейцарии и т. д., является одной из важнейших предпосылок тому, чтобы организационно-структурное изменение психиатрических учреждений стало связано с действительным улучшением терапевтической работы.
Внешнее структурное изменение, не подготовленное и не сопровождаемое внутренней реформой, поэтому бессмысленно. Усилия по перестройке психиатрических учреждений, не увязанные с проблемой образования, а ограничивающиеся организационно-учрежденческими, например, архитектурными мероприятиями, безусловно представляют собой колоссальную потерю инвестиций. В этом смысле W. Menninger сформулировал и осуществил в своей работе свой основной принцип: “сначала мозги, потом кирпичи”.
То, что центр тяжести психиатрической структурной реформы должен приходиться на реформу образования психиатрических работников, не означает, однако, что это касается лишь университетов, различных учебных институтов и училищ. Следует, скорее, требовать, чтобы при содействии всех пригодных и готовых к этому образовательных учреждений в учреждениях психиатрического обслуживания создавались возможности для психотерапии и групповой динамики, вовлекающей всех, участвующих в клинической работе.
Это может произойти в ходе группо-динамического консультирования психиатрических больниц, группо-динамической самоэксплорации всех сотрудников психотерапевтическими консультантами, знакомыми с работой стационарного обслуживания и берущими на себя функции супервизоров. Эта программа, так сказать, внутрибольничного повышения квалификации должна быть дополнена параллельными программами обучения, предоставляемыми существующими и вновь организованными институтами психотерапевтического обучения. Основа тельное изучение структуры и динамики психиатрических учреждений (Ammon, 1959, 1968b, 1971d; Battegay, 1967; Caudill, 1958; Stantonи Schwartz, 1954; Winkler, 1969a) показали, что терапевтическая эффективность психиатрических клиник растет в той мере, в которой удается улучшить самопознание, способность к коммуникации и кооперации всех сотрудников. Этот инсайт операционализируется в работе “терапевтического сообщества”, которая, по опыту, может стать лишь результатом интенсивного процесса обучения и клинической работы. Требуемые возможности психотерапевтического и группо-динамического повышения квалификации имеют поэтому целью создать в самой клинической работе предпосылки к ее структурному изменению.
Все организационные и административные шаги психиатрической структурной реформы должны соотноситься с этой целью, т.е. делать возможным, стимулировать и поддерживать процесс обучения в клинической работе. Это представля­ется тем важнее, что срочно требуемое формирование новых, прежде всего внебольничных учреждений, вплоть до сети уч­реждений обслуживания типа “Communitypsychiatry” зависит от наличия основательно подготовленных и квалифицированных сотрудников, без которых программа новых структур останется висеть в воздухе.
Конкретно выдвигаются следующие требования:
 
 
1. Создание центральной комиссии исследования и планирования:
 
Постоянная группа специалистов должна, в качестве советников по психиатрической структурной реформе, сначала провести основательный анализ существующей ситуации. При этом речь идет как о детальном статистическом обзоре, так и в особенности, об изучении условий, ответственных за появление госпитализма. Здесь необходим   ряд   исследовательских проектов. На основе этих данных комиссия должна создать концепцию для средне- и долгосрочной реформы и консультативно сопровождать процесс переструктурирования.
 
 
2. Централизация:
 
Планирование и проведение реформ нуждаются в центральном руководстве, поскольку перестройка должна проводиться координированно в отдельных клиниках и учреждениях. В этой связи следует требовать, чтобы нервная клиника им. Карла Бонгеффера была подчинена сенатору по здравоохранению и охране окружающей среды.
 
 
3. Разукрупнение больших психиатрических больниц и созда ние специализированных учреждений.
 
3.1. В соответствии с проблемно-специфичными точками зрения в рамках переструктурирования существующих больших психиатрических клиник должны формироваться  отдельные самостоятельные отделения,  например, для гериатрических, пациентов с органической мозговой патологией, психотически реагирующих, наркотически зависимых пациентов и т.д. Эти группы должны обслуживаться в обозримых когортах и, по возможности, в терапевтических группах.
Такое разукрупнение могло бы существенно способствовать необходимой для внутренней реформы разгрузке клиник и способствовало бы повышению квалификации в ходе клинической работы.
Из доклада Баварской комиссии планирования психиатрических больниц следует, что благодаря адекватному разукрупнению в учреждениях вне больниц может обслуживаться 50% наркотически зависимых, 50% олигофренов и 35% больных старческого возраста (Selecta, 13, 1972).
3.2. Сеть социально-психиатрических консультаций должна быть расширена. Кроме того, следует требовать отмены юридического запрета на терапию в этих пунктах, которые в этом случае смогли бы взять на себя широкие функции амбулаторного обслуживания. Таким образом, благодаря улучшению возможностей профилактики и реабилитации мог бы быть снижен прием в большие клиники. В рамках этих, также терапевтически работающих консультаций, должна быть интегрирована круглосуточная служба психиатрической скорой помощи, которая в особенности должна ориентироваться на обслуживание суицидоопасных и наркотически зависимых.
 
 
4. Уравнивание психически и соматически больных:
 
Разукрупнение и создание специализированных учреждений может принести пользу лишь тогда, когда будет устранена юридическая дискриминация психически больных. Срочно необходима реформа законов о госпитализации и закона о централь ном учете. Так, около 70% всех пациентов в нервной клинике им. Карла Бонгеффера госпитализированы принудительно и подлежат в связи с этим пожизненному психиатрическому учету, сильно затрудняющему усилия по социальной реабилитации.
Уравнивание психических и соматических больных должно выражаться, прежде всего, также в приравнивании штатов персонала психиатрических служб к нормальному уровню. На обслуживание больного в клинике Карла Бонгеффера сейчас расходуется лишь 40,2 марки!
Юридическое и финансовое уравнивание психически больных с соматически больными является предпосылкой для устранения целенаправленной работой с общественностью общественных предрассудков, которые, как и прежде, решающим образом затрудняют как терапевтическую работу, так и усилия по проведению реформы.
 
 
5. Образование, повышение квалификации:
 
5.1. Время повышения квалификации.  В берлинских университетских клиниках молодым врачам предоставляется треть их рабочего времени для повышения квалификации. Ввиду отсталости и трудностей в повышении квалификации всех сотрудников в области психиатрического обеспечения следует требовать, чтобы такой распорядок был введен во всех психиатрических клиниках. Это делает насущным увеличение штатных ставок. В этой связи следует упомянуть, что многие молодые врачи, желающие работать в психиатрии, годами не могут найти работы из-за недостатка должностных ставок. Врачи в психиатрических клиниках перегружены управленческой работой, терапия почти исключительно является фармакологической, срочно необходимая психотерапевтическая практика и повышение квалификации в этих условиях невозможны.
5.2. Содействие повышению квалификации в психотерапии.  Все уже существующие в Берлине   психоаналитические учебные институты, готовые к сотрудничеству в повышении квалификации психиатрических сотрудников, должны поддерживаться государственным финансированием. Это сделало бы возможным решающее расширение возможностей подготовки за короткое время и снизило бы стоимость обучения, взимаемую сейчас индивидуально.
Для необходимого улучшения амбулаторного обслуживания можно рекомендовать Балинтовские группы для частнопрактикующих интернистов и психиатров.
Покрытие страховыми компаниями стоимости психотерапевтического лечения контрастирует с тем обстоятельством, что на сегодняшний день в Западном Берлине 200 терапевтам, из которых лишь 72 сотрудничают со страховыми кассами (из них врачей лишь 31) противостоят примерно 200 000 нуждающихся в психотерапии.
5.3. Создание новых курсов обучения и новых профессиональных группДля занятого в сфере психиатрического обслуживания не врачебного персонала должна быть создана современная и дифференцированная относительно различных профессиональных областей программа обучения, обязательная при тарификации сотрудников.
В отличие от традиционных учреждений для содержания, терапевтическое сообщество нуждается не просто в сестрах и санитарах, которые следят за порядком и чистотой, оно заинтересовано в том, чтобы все сотрудники чувствовали себя вспомогательными терапевтами и могли бы получить соответствующее образование. Примером тому может служить про­грамма подготовки психиатрических социальных работников фонда Menningerв Америке:
а). Диагностическая работа.
Истории болезни, реабилитационная работа с семьей, консультации по профессиональным и вопросам обучения.
б). SocialGroupwork.
Групповая работа по ресоциализации пациентов, участие в клинических конференциях и интерпретация в бригаде психиатров, сестер с психиатрическим образованием и вспомогательных терапевтов, клиническая психология.
в). Ход обучения.
Специальная подготовка по психопатологии, психиатрическим синдромам и общей психодинамике.
Семинары по социальной работе с семьями, социальной работе с группами, социальной работе в общинах.
Специальные курсы, в том числе психиатрические истории болезни, детская психиатрия, принципы психотерапии, психологические тесты, участие в исследовательских проектах.
 
 
6. Интенсификация мероприятий по профилактике и реабилитации:
 
Должно требоваться, чтобы детские сады, школы, детские дома и учреждения по охране семьи получали бы постоянное психотерапевтическое консультирование. Супервизоры с психотерапевтическим образованием имели бы при этом задачу обращать внимание сотрудников соответствующих учреждений на ранние стадии психического заболевания и, при необходимости, принимать терапевтические меры.
Дополнительно к этому срочно необходимо значительное усиление и формирование психотерапевтической работы по ресоциализации заключенных.
Для большой и постоянно растущей группы в основном молодых пациентов, страдающих пограничными формами пато­логии между психозом и неврозом, необходимо создание в каждом округе центров терапии средой, которые бы давали воз­можность проводить под руководством квалифицированных психотерапевтов восполняющее развитие Я в рамках анали­тической терапии средой.
Важно, чтобы в этих центрах пациенты получали реальные задачи и чтобы их таланты и способности развивались и признавались в коммуникации и сотрудничестве с другими.
 
 
Названные требования имеют целью формирование сети учреждений общинной психиатрии в смысле цепи преимуществен но внебольничных учреждений, районных общинных психиатрических центров, за счет программы интенсивной психодинамической и психотерапевтической подготовки и повышения квалификации всех психиатрических работников.
Целевая система психиатрического обслуживания сети учреждений должна обеспечивать последовательность в профилактике, лечении и амбулаторном наблюдении, противопоставляя скользящему спектру психических заболеваний соответствующий спектр возможностей лечения, тесно связанных между собой.
Эта тесная связь недостижима лишь административным путем. Предпосылкой здесь является просвещение всех психиатрических работников в рамках основательного учебного процесса о психодинамических и группо-динамических условиях их работы с широким спектром различнейших психотерапевтических процедур, расширяющих возможности реабилитации и ресоциализации психически больных в невиданном ранее объеме.
Очевидно, что необходимый совместный учебный процесс должен быть свободен от идеологического догматизма, и что конструктивное планирование структурной психиатрической ре формы должно учитывать познания современной психиатрически-психотерапевтической практики и теории. Структуры государственного управления должны безоговорочно поддерживать усилия, связанные со структурной психиатрической реформой.
 
Гюнтер Аммон - Динамическая психиатрия 
 
 
 
« Пред.   След. »
© 2018 10й КАБИНЕТ
Website Security Test