Главное меню
Главная
Новости
Материалы
Справочник
 
Главная arrow Материалы arrow Психопатологический практикум arrow Деонтология в психиатрии
Деонтология в психиатрии Печать E-mail
 


ДЕОНТОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ 




Морозов Г. В., Шумский Н. Г.
 
 
«Укреплять разум выздоровевших от психической болезни, предохранять их против нужды и всех гибельных ее последствий, улучшать их нравы, защищать от предубеждений семьи и общества, принимать такими, какими они стали, быть всегда рядом с ними, чтобы ослаблять влияние неблагоприятных причин и предотвращать возможность рецидивов, поддерживать, как это делают матери в отношении детей, проникнуться их мыслями и чувствами, чтобы дать им лучшее направление, — таковы задачи науки, гуманности, морали и религии, которые я стремился распространять и которые, я надеюсь, найдут последователей во Франции и за ее пределами».
 
Ж. П. Фальре


Деонтология медицинская — учение о профессиональных, моральных и юридических обязанностях и правилах поведения медиков по отношению к больному. Медицинская деонтология включает в себя также и профессиональную ответственность врача перед обществом.

Термин «деонтология» введен английским философом-утилитаристом J. Bentham’oм (1834)1 при разработке им учения о долге применительно к представителям самых различных профессий. J. Bentham считал основным положением деонтологии стремление к достижению «наибольшего блага для наибольшего числа людей» при выполнении профессиональных обязанностей. В отечественную медицину термин «деонтология» введен Н. Н. Петровым. С 30-х годов текущего столетия на протяжении более двадцати лет он изучал данный вопрос и опубликовал ряд работ, посвященных проблемам деонтологии в хирургии.

До самого последнего времени и в нашей стране, и за рубежом положения медицинской деонтологии рассматривались в рамках медицинской этики. Медицинская этика и медицинская деонтология не резко обособлены друг от друга и взаимосвязаны. По мысли J. Kant’a, этика — наука о должном. Отечественными учеными осуществлен ряд исследований, в которых рассматриваются взаимоотношения этики и деонтологии. «Врачебная этика — учение о принципах врачебной морали, а деонтология — о правилах поведения врача, вытекающих из принципов, на них построенных» (Б. Д. Петров, 1970).

Сложившиеся в медицинской профессии этические нормы и связанный с ними долг вменяются всем медицинским работникам. Тот факт, что очень часто еще и сейчас говорят о врачебной этике и врачебной деонтологии — свидетельство той первостепенной роли, которая отводится деятельности врача при оказании помощи больным. В зависимости от контекста, при использовании терминов «этика» и «деонтология» говорят то «медицинская», то «врачебная» этика или деонтология.

Медицинская этика представляет собой часть общей этики. Выделение медицинской этики обусловлено рядом причин, в частности, тем, что только в медицине профессиональная деятельность постоянно связана со страданиями людей, возникающими по не зависящим от них обстоятельствам. Обычно служащий, как должностное лицо, достаточно легко находит для себя выход из возникающих в работе затруднений, в том числе связанных со взаимоотношениями людей, используя предписания закона, существующие инструкции, прямые указания руководителей.

Деятельность медика, прежде всего врача, из-за своей сложности и разнообразия неповторимых ситуаций далеко не всегда может опереться на закон. Очень часто она не в состоянии уложиться в рамки официальных предписаний. Врач постоянно действует в условиях, исключающих возможность указания или совета со стороны. Но даже в тех случаях, когда врач обосновывает свои действия существующими законами, инструкциями и указаниями, они не могут ни предвосхитить всего разнообразия возникающих в жизни случаев, ни одухотворить его труд: врачебная деятельность является не службой, а общественным служением. Поэтому врач руководствуется в своих действиях не только официальными предписаниями, но и сложившимися этическими правилами своей профессии, а также пониманием своего долга, который диктуется ему его совестью.

Положения медицинской этики основываются на опыте многих поколений врачей и прошли контроль общественного мнения. В правилах медицинской этики откристаллизовался опыт выдающихся представителей медицины. Поэтому совсем не случайно врачи в обоснование своих действий нередко ссылаются на конкретных представителей как своей, так и других медицинских специальностей, которые как бы олицетворяют собой этические нормы. Таким конкретным лицом, начиная с эпохи античной медицины, являлся Гиппократ. Его называют отцом медицины. Следует отметить, что медицина существовала и до Гиппократа. Но до него она находилась в руках жрецов, торговавших ею, облекавших ее покровом тайны и сказок. Их господство сдерживало развитие медицины. Гиппократ сделал медицину светской и привел ее к простому наблюдению явлений природы. Своей деятельностью он не только продвинул далеко вперед врачебное искусство, но и выработал стройную, обоснованную нравственными положениями систему правил поведения врача по отношению к больному. Такими правилами для Гиппократа являлись: «Помогай больному и страждущему; не вреди; свято храни семейные тайны; не отчаивайся до конца в возможности спасти больного» и т.д. Эти и ряд других высказываний Гиппократа, получившие название «Гиппократовой клятвы», легли в основу факультетского обещания — торжественного обязательства, принимаемого молодыми врачами при завершении ими медицинского образования. Традиция факультетского обещания существовала в России с XIX по начало XX века. Содержание этого обещания и являлось в значительной мере кодексом врачебной этики. Ее положениями врачи руководствовались при исполнении профессионального долга. Начиная с 1992 года введено Обещание врача России — перечень обязательных условий его деятельности на территории Российской Федерации. За основу Обещания были взяты тексты древней «клятвы Гиппократа» и «Факультетского обещания» выпускников российских университетов.

Положения врачебной этики и связанные с ней вопросы врачебного долга формировались и изменялись в зависимости от социальных условий — политического строя, экономических отношений, уровня культуры, религиозных воззрений и т.д. В разработке вопросов медицинской деонтологии принимают участие представители самых различных дисциплин — хирурги, терапевты, психиатры, акушеры-гинекологи, педиатры, а также философы, работающие в области медицины. Можно выделить два основных направления в разработке проблем отечественной медицинской деонтологии, тесно связанных между собой. Первое направление изучает общие положения медицинской деонтологии, устанавливает связи между ней и такими дисциплинами, как психотерапия, медицинская психология, психопрофилактика, психогигиена, социальная гигиена, организация здравоохранения; второе изучает вопросы деонтологии, обусловленные специфическими особенностями отдельных медицинских дисциплин.

Медицинская деонтология касается трех сторон деятельности медицинских работников: их взаимоотношений с больными и их родственниками; взаимоотношений медицинских работников между собой; взаимоотношений медицинских работников с обществом.

Осуществление деонтологических принципов в психиатрии стало возможным лишь после того, как Великой французской революцией (1789-1794) были созданы реальные социальные предпосылки изменения отношения к психически больным, а сама психиатрия заняла прочное место в системе медицинских дисциплин. «Тогда душевнобольной человек выступает на фоне новой гражданственности, предъявляя молчаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих интересов как члена общества».2 Центром борьбы за права психически больных оказался в тот период Париж. Здесь — в Бисетре и Сальпетриере — Ph.Pinel осуществил реформу, изменившую в корне содержание и лечение психически больных, находившихся в больнице, и тем самым заложил основы деонтологии в психиатрии. То, что он сделал, нельзя переоценить. Идеи Ph. Pinel’я распространились на весь цивилизованный мир, и их претворение в жизнь составило эпоху в психиатрии — эпоху Пинеля. Что представляли собой до реформы Ph. Pinel’я существовавшие во Франции учреждения для содержания психически больных, можно понять из приводимого ниже описания.

«Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проституток, преступников. Уголовные содержались там в ожидании дня, когда выстроенные длинной шеренгой они должны будут приготовиться к отправке в Тулон или Брест, где поджидал их корабль, готовый взять курс на Кайенну. В других помещениях этого старинного аббатства, принадлежавшего около 1284 г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва искаженное Бисестер, а потом — Бисетр), находились под замком люди, для которых путешествие на каторгу в Южную Америку являлось бы истинным благодеянием по сравнению с перспективой до конца жизни оставаться здесь в конурах, где со стен капала вода и по гниющей соломе шуршали крысы».3  Бисетр предназначался для содержания психически больных мужчин. Аналогичные условия содержания психически больных женщин были в то время и в Сальпитриере.

Поступив врачом в Бисетр в 1793 г., Ph.Pinel принял решение создать здесь медицинское учреждение для психически больных. Он начал обращаться к властям со своими предложениями. Его провозгласили за это «умеренным» и «аристократом» — оценки, равносильные в то время смертному приговору. Это не испугало Ph. Pinel’я, и он по-прежнему продолжал требовать от Парижского общинного совета согласия на свои действия. Президентом Коммуны был в то время парализованный J. Couton, видевший повсюду измены и заговоры. «Горе тебе, гражданин, — сказал он Ph. Pinel’ю, — если ты нас обманываешь и между твоими помешанными скрываются враги народа». Ph.Pinel отвечал, что говорит правду и что его действия носят только медицинский характер. «Мы посмотрим», — ответил ему неистовый член Конвента и на следующий день приказал принести себя на носилках в Бисетр. J. Couton решил сам расспросить больных поодиночке. Ответами ему явились вопли и брань: Видя бесполезность своих усилий, J. Couton сказал: «Ах, гражданин, неужели ты сам помешан, что хочешь освободить этих животных (animaux)?» «Гражданин, — отвечал ему Ph.Pinel, — я убежден, что эти помешанные ведут себя так лишь потому, что лишены свободы». «Хорошо, делай с ними, что хочешь, но я боюсь, что сам ты станешь жертвой своих предрассудков». В тот же день расковали нескольких больных.4

Спустя два года Ph.Pinel перешел работать в Сальпетриер, где продолжил начатую в Бисетре реформу больничной психиатрии. То, что сделал Ph.Pinel для психически больных Парижа, его ученик — J. Esquirol сделал для психически больных Франции. Чтобы ознакомиться с их истинным положением, он объехал всю страну, посетив более 50 городов. Повсюду содержание психически больных не отличалось от того, которое было прежде в Бисетре и Сальпетриере. Доклад J. Esquirol’я, озаглавленный «Учреждения для душевнобольных во Франции и меры по их улучшению», повлек за собой коренную реорганизацию всей французской больничной психиатрической помощи. J. Esquirol явился также создателем первого законодательства о психически больных, известного под названием «Закон от 30 июня 1838 года».5  В нем нашли свое отражение и разрешение самые различные медицинские, юридические и административные вопросы, касающиеся:

- защиты общества от неправильных действий со стороны психически больных;
- обеспечения психически больных медицинской помощью в специально подготовленных учреждениях;
- защиты прав психически больных.

Только с того времени, когда психически больные «впервые в истории психиатрии были восстановлены в человеческих и гражданских правах» (В.Morel, 1852), начинается систематическое осуществление принципов деонтологии в психиатрии.

На протяжении всего XIX века в большинстве стран Европы, в том числе в России, работают психиатры, осуществляющие и развивающие первоначальные достижения французской психиатрии.

Значительную роль в развитии врачебной деонтологии в нашей стране сыграла земская медицина. Земская психиатрия с самого начала носила социально-медицинский характер и была тесно связана с клинической психиатрией. Поэтому можно говорить, что зарождение социальной психиатрии и реабилитации психически больных началось в нашей стране еще в конце XIX века.6 Социальная направленность земской психиатрии явилась, по мнению И.А. Сикорского (1910), источником постоянных столкновений русских психиатров с представителями государственной власти и как следствие — одной из важных причин того, что по числу самоубийств русские психиатры в конце XIX века занимали среди отечественных врачей всех остальных специальностей первое место.

В России систематическая разработка проблем психиатрической деонтологии и ее осуществление на практике связаны в первую очередь с именем С. С. Корсакова и созданной им школой московских психиатров. Это не означает, что до С. С. Корсакова среди отечественных психиатров не было последовательных защитников прав и достоинства душевнобольных. Здесь следует в первую очередь назвать В. Ф. Саблера (Москва) — русского Пинеля, по выражению П. И. Ковалевского; самого П. И. Ковалевского (Харьков); И. М. Балинского (Петербург); ученика В. Ф. Саблера — А. У. Фрезе (Казань). Однако без условий, созданных земской медициной, действия этих и ряда других отечественных психиатров ограничивались лишь руководимыми ими психиатрическими больницами.

Избрав специальностью психиатрию, С. С. Корсаков приступил к планомерной ее реорганизации, которую рассматривал как систему мероприятий, направленных на устройство психически больных в жизни вообще. С. С. Корсаков понимал, что одно лишь лечение в больнице неспособно избавить больных от всех тех зол, от которых они страдают. Однако именно с изменения всего строя больничной психиатрии и прежде всего — методов ухода за психически больными начал С. С. Корсаков свою деятельность. Работая ординатором Преображенской психиатрической больницы, С. С. Корсаков в 1881 году взял на себя обязанность консультанта частной лечебницы М. Ф. Беккер. В этой, основанной не на коммерческих, а на идейных началах лечебнице, С. С. Корсаков вместе с М. Ф. Беккер и решил ввести новые формы ухода — отменить любые насильственные меры при лечении психически больных, в первую очередь связывание и употребление горячечных рубашек. Гуманизм С. С. Корсакова основывался на убежденности в том, что насилие можно заменить такими методами, при которых оно сделается излишним. Без руководителя, не имея личного опыта, при противодействии со стороны старых служителей осуществил С. С. Корсаков свой план. «Первая проба, — писал впоследствии В. П. Сербский (1901), — была очень тяжела». Как раз в этот год в лечебнице находился крайне возбужденный больной с наклонностью к разрушению и обладающий при этом громадной физической силой. Достаточно сказать, что после его выздоровления пришлось заново ремонтировать тот флигель, в котором он находился. Однако для С. С. Корсакова это не явилось препятствием. Раз удалось последовательно провести систему нестеснения по отношению к наиболее трудному для ухода больному, то сами собой отпадали возражения против отмены насилия в обыкновенных случаях. «Введение нестеснения, — писал С. С. Корсаков, — ставит неминуемое требование сразу все улучшить, а это сразу же меняет, в том числе меняет и отношение больного к врачу, так что даже небольшое выражение несогласия со стороны последнего будет действовать дисциплинирующим образом, и этим можно заменить «лечебное действие рубашки» (1887).

Необходимость «все улучшить» включала в себя дружелюбное отношение к больным, заботу о разных мелочах их жизни, понимание, что каждому из них желательно, и, по возможности, исполнение разных мелких их потребностей, если только оно допустимо. Система нестеснения, введенная в частной лечебнице, постепенно стала проникать и в земские психиатрические больницы. В. П. Сербский (1901) считал, что эта сторона деятельности С. С. Корсакова нашла свое продолжение не только в России, но и за рубежом, в первую очередь во Франции, где в 80-х годах XIX века связывание больных не применялось только у V. Magnan’a. С. С. Корсаков понимал, что без участия земской психиатрии реформы в области больничной психиатрии останутся неосуществленными. Вот почему он всеми силами стремился к сближению академической психиатрии с земской. Примером такого сближения является тот факт, что тотчас после организации по инициативе С. С. Корсакова Московского общества невропатологов и психиатров в него были избраны в качестве членов-корреспондентов ведущие представители земской психиатрии — М. П. Литвинов, Б. П. Синани, П. П. Кащенко, В. П. Яковенко, П. Я. Якоби и др.

Сам С. С. Корсаков, «стоявший на грани нравственной гениальности» (Л. М. Лопатин, 1901), явился живым воплощением врачебного долга, совестью русских врачей. «С. С. Корсаков всю свою жизнь — короткую и в то же время необычайно длинную по всему тому, что он сделал, — посвятил организованной и систематической заботе о душевнобольном, защите его прав, активной любви к нему. Он учил и научил своих учеников любить душевнобольного и активно заботиться о нем; в этом его колоссальная и вечная заслуга».7

Деонтологию в отечественной психиатрии проводили в жизнь И. П. Мержеевский, В. П. Сербский, В. М. Бехтерев, Н. Н. Баженов, И. А. Сикорский, П. П. Кащенко, В. И., Яковенко, С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, Л. А. Прозоров, Л. М. Розенштейн, Ю. В. Каннабих, ДА. Аменицкий, Т. А. Гейер, В. А. Гиляровский, М. А. Джагаров, С. И., Консторум, Д. Е. Мелехов и др.

Особенности деонтологии в психиатрии определяются характером проявлений психических болезней и продолжительностью их существования — годы, десятилетия, всю последующую жизнь после начала заболевания. Ни при каких других болезнях, кроме психических, не встречаются с таким постоянством самые разнообразные отрицательные социальные последствия. У многих психически больных ухудшается приспособляемость к жизни, появляется зависимость от окружающих и одновременно ухудшаются отношения с теми, от кого они зависят. Очень часто меняется в худшую сторону социальный статус больного и его материальное положение. Обусловленное психическим заболеванием нарушение психического равновесия, межличностные и социальные конфликты с постоянством влекут за собой различные формы антиобщественного поведения, в том числе общественно опасные действия и самоубийства. Ограничения, налагаемые на человека в результате диагностики у него психического заболевания, а также предрассудки в отношении психически больных нередко приводят к упорному сокрытию факта болезни не только самим заболевшим, но и его родными, что всегда имеет нежелательные последствия. Существование многих психических болезней в течение длительного времени обусловливает необходимость регулярной связи между больным и психиатрическим учреждением. Такое учреждение занимается не только лечением больных, но и решает самые различные социальные вопросы, возникающие в связи с болезнью. Терапия душевных болезней включает в себя, кроме медикаментозного лечения и психотерапии в самых различных ее формах, и прямое принуждение в случае отказа психически больных получить медицинскую или социальную помощь. В связи с продолжительным пребыванием больных в психиатрических больницах встает вопрос о вредном их влиянии на заболевшего — явлении, получившем в последнее время название «госпитализм». Очень велика разница в методах обследования больных в психиатрии и в других клинических дисциплинах. В этом вопросе, как уже говорилось выше (см. главу «Клиническое исследование психически больных»), психиатрия пока занимает совершенно особое положение среди других медицинских дисциплин.
Деонтология в диагностике психических болезней

Вопросы диагностики в психиатрии были освещены выше. Теперь следует рассмотреть взаимоотношения психиатра с больным и его близкими, возникающие после того, как врач сформулировал возможные диагностические оценки и сделал из них практические выводы.

Психиатр, как и любой врач, вынужден постоянно давать разъяснения по поводу заболевания как родственникам больного, так и самому больному. Давая разъяснения, психиатр должен не только щадить тех, кому подобные сведения сообщаются, но и помнить об ограниченности своих диагностических и терапевтических возможностей. Преимущественно клинический метод диагностики большинства психических болезней нередко создает, особенно первоначально, серьезные трудности в определении нозологической принадлежности болезни. Еще большие трудности встают перед психиатром при установлении индивидуального диагноза больного. Во всех без исключения случаях это требует времени, обычно значительного, исчисляемого порой неделями и месяцами. Индивидуальный диагноз больного, всегда включающий и прогностические оценки, опирается на доскональное знание врачом самых различных клинических фактов, в частности, того, как влияет на больного проводимое ему лечение. Психиатрическое же лечение всегда бывает продолжительным. Но даже знание индивидуального диагноза больного далеко не всегда позволяет правильно определить закономерности последующего развития болезни, т.е. уверенно говорить о прогнозе. Длительное течение психических болезней и многочисленные, нередко совершенно непредсказуемые привходящие обстоятельства способны повлиять и на их проявления, и на особенности их развития, и на возможные осложнения, затрудняя или даже делая невозможными достоверные прогностические оценки отдаленного будущего. Сказанное не означает, что психиатр, давая разъяснения по поводу различных сторон заболевания, должен говорить излишне осторожно и неопределенно. О тех фактах, в которых психиатр уверен, он должен сказать четко. Другое дело, что должно быть сказано далеко не все, в чем он уверен. Объем сообщаемых психиатром сведений зависит, в частности, от того, кому эти сведения предназначаются — самому больному или его родным. При прочих равных условиях родственникам обычно говорят о болезни — особенностях ее проявления, лечении, диагностических предположениях и т.д. — больше, чем больному, особенно если он помещен в стационар.

Первоначальная задача врача-разъяснить в главных чертах близким больного, а если позволяет его состояние, то и ему самому, используя, по возможности, простые слова и слова, употребленные самим больным в его жалобах, какими расстройствами проявляется в данное время болезнь и какие лечебные меры способны эти расстройства ликвидировать. За малым исключением, о котором будет сказано ниже, не следует торопиться с сообщением нозологического диагноза. Особенно это касается больных, у которых предполагается наличие шизофрении. Этого диагноза все очень боятся. С ним у всех связаны самые худшие опасения. Не удивительно, что, услышав при первом обращении к врачу диагноз «шизофрения», многие родственники начинают обращаться с целью проверки этого диагноза к другим психиатрам. Хорошо известно, что психиатры далеко не всегда едины в диагностических оценках и методах лечения. Родственников сбивает с толку нередкая в таких случаях противоречивость диагностических оценок. Они начинают своего рода борьбу за опровержение диагноза, которая крайне тягостно действует на больного, особенно если это сознательный больной. Лечебные меры в этот период отходят на второй план, что тоже имеет отрицательные, а иногда и трагические для больного последствия. Во многих случаях сообщение близким диагноза «шизофрения» до поры до времени вообще излишне. Вместе с тем родственники, да и сами больные часто интересуются в первую очередь именно диагнозом и возможными причинами болезни. По широко распространенному мнению, успешное лечение зависит от знания этих двух обстоятельств. Задача врача — дать такое направление беседе с родственниками, чтобы их внимание, а нередко и внимание самого больного было бы направлено на некоторые осознаваемые ими болезненные расстройства и на те лечебные меры, которые безусловно способны облегчить состояние больного. Что же касается диагноза, то больной и его родные, заинтересованные разговором о благоприятном воздействии лечения, нередко молчаливо принимают предлагаемую им позицию выжидания. Первоначально в разговоре с больным и его близкими, пожалуй, лучше не употреблять слова «психический, психическое». Они обычно пугают или вызывают оппозиционное отношение. Без ущерба для дела их можно заменить словами «нервный», «ваше нервное состояние» — если речь идет о больных с пограничными состояниями и легко протекающими собственно психическими болезнями. В случаях манифестных психических расстройств лучше говорить о нервно-психическом состоянии или заболевании. Вместе с тем, при всех обстоятельствах — во всяком случае при разговоре с родными и почти всегда при разговоре с больным — следует совершенно твердо и определенно говорить о том, что характер болезни (состояния) таков, что требуется непременное лечение именно у психиатра. Здесь не будет расхождений. Другое дело, что всегда целесообразнее использовать слова, наименее травмирующие больного и его близких.

Конечно, не всегда следует умалчивать о диагнозе болезни. Существуют заболевания, при которых сокрытие диагноза, как правило, приносит лишь вред. Это в первую очередь группа токсикомании. Постановка диагноза и ознакомление с ним самого больного и особенно его родственников определяет и поведение последних по отношению к больному, и тактику лечения.

Сообщение о сроках лечения должно, конечно, соотноситься с особенностями проявлений болезни. Ориентировать больного и его родных на непродолжительное лечение не следует, хотя первоначально не нужно говорить и о слишком длительных сроках. В значительном числе случаев можно сказать, что лечение на данном этапе в зависимости от обстоятельств продлится месяц — месяцы.

В вопросах определения прогноза болезни почти всегда следует проявлять осторожность. Если прогноз болезни достаточно серьезен, не следует сразу же говорить родственникам всей правды, а в разговоре с больным лучше вообще обойти стороной этот вопрос. С течением времени все постепенно встанет на свои места и травмирующие обстоятельства будут восприниматься легче. Напротив, при сравнительно легком заболевании, если его предыстория хорошо известна врачу, а медицинские данные свидетельствуют о благоприятном прогнозе, об этом следует сказать со всей определенностью и, по возможности, привести подтверждения на основании конкретных фактов, понятных больному и его близким. Лишь тогда, когда речь идет о несомненно ослабоумливающих органических процессах второй половины жизни, следует без промедления сообщить родственникам о неизбежных последствиях болезни, чтобы в случае необходимости заранее решить возможные юридические вопросы.

Когда врач сообщает родным больного или ему самому о факте психической болезни, он всегда наносит своим сообщением психическую травму, какими бы смягчающими определениями оно ни прикрывалось — «нервное истощение», «нервное заболевание» и т.д. Эта психическая травма чаще тяжелее переносится родственниками, чем самим больным. Еще большую травму наносит близким больного сообщение о том, что его предстоит поместить в психиатрическую больницу. Дело в том, что многие родственники воспринимают необходимость стационирования близкого им человека как обстоятельство значительно более тяжелое, нежели сам факт существования у него психической болезни. В болезнь еще не совсем верят, вызванные ею расстройства расцениваются еще как связанные с жизненными обстоятельствами, она еще воспринимается отвлеченно, — а вот необходимость стационарного лечения — это уже нечто достаточно определенное, и эта определенность пугает. Кроме того, существуют стойкие предубеждения против психиатрических больниц. Одно из них-это свойственная даже образованным людям уверенность в том, что совместное пребывание с психически больными пагубно отражается на психическом состоянии и усугубляет уже существующую болезнь. Это негативное отношение присуще даже тем родственникам, которые на своем опыте уже осознали все отрицательные последствия психического заболевания. Часто, особенно в детской и гериатрической психиатрии, родные понимают, что их близкие больны, и вместе с тем категорически отказываются лечить их у психиатров — не только в больнице, но и амбулаторно, считая, что домашние условия-хороший уход, доброжелательное отношение близких, их внимание смогут оказать благоприятное воздействие на течение болезни и смягчат ее проявления. И тем не менее, несмотря на то, что таким больным пытаются создать дома наилучшие условия, взрослеющий ребенок (чаще всего эретичный дебил, больной шизофренией с психопатическим поведением или олигофреноподобным дефектом) или пожилой человек с нарастающей деменцией со временем уже не могут удерживаться дома, без специального медицинского надзора. Необходимость их госпитализации нередко воспринимается родственниками, особенно матерями молодых больных, как крушение всего своего существования. В данном случае речь идет уже не о психологически понятных легких психогенных реакциях, а о явном заболевании, требующем биологического и психического лечения. Чаще всего такие тяжелые психогенные реакции возникают у родственников с сензитивно-шизоидными и дистимическими чертами характера, склонных к образованию сверхценных идей узкого семейного круга. Однако и в более легких, «повседневных» случаях врач обязан помнить об изменении психического состояния человека, поместившего своего родственника в психиатрическую больницу, и применить по отношению к нему необходимые лечебные меры, в первую очередь психотерапию.

Вопрос о том, в каких условиях следует осуществлять лечение — в психиатрическом диспансере или в психиатрическом стационаре-как уже было сказано, очень важен и для самого больного, и для его родных. Если необходимо помещение в больницу в связи с наличием психоза, в диспансере это обсуждается предварительно с родственниками. Их согласие на госпитализацию облегчает задачу врача — в частности, дает ему возможность действовать уверенно и без колебаний. Следует помогать родственнику принять нужное решение. Это достигается в какой-то мере уже во время сбора объективного анамнеза. Родственник, сообщая те или иные факты, касающиеся болезни, сам или с помощью умело задаваемых врачом вопросов переосмысляет сообщаемые сведения в нужном направлении, начиная расценивать их не с бытовой, а с медицинской точки зрения. Обязательно — и родным, и если позволяет психическое состояние, то и больному — даются разъяснения по следующим вопросам: условия содержания больных в психиатрической больнице, прежде всего их помещение в отделение в зависимости от их психического состояния, значение медицинского надзора, который может быть осуществлен только в условиях больницы, разнообразные методы обследования, способствующие установлению правильного диагноза, применение лекарственных средств в дозах, недоступных при амбулаторном лечении и т.д. Если разъяснения и убеждения родственника в необходимости госпитализации не достигают цели, следует со всей определенностью сказать ему о том, что недостаточное и не оказываемое в нужных условиях своевременное лечение ухудшает прогноз заболевания и что при этом увеличивается риск медицинских и социальных последствий. Если в анамнезе у больного или у его близких встречались противоправные деяния и особенно суицидальные попытки, необходимо сказать, что такие действия имеют тенденцию к повторению и в последующем становятся более серьезными. Одновременно всегда желательно повторять, что своевременное стационирование смягчает или даже полностью устраняет неблагоприятные социальные и медицинские последствия заболевания. Когда договоренность с родственниками о стационировании достигнута, от больного не следует скрывать данного обстоятельства. Ему говорят об этом спокойно, мягко и твердо. В случае крайней необходимости лучше прибегнуть к силе. Больные, сохраняющие сознание болезни (а это возможно и при наличии психоза), обычно уступают, не видя другого выхода. Позже они почти всегда простят допущенное в отношении них насилие, но никогда не забудут и не простят обмана. «Если хотят поместить больного в лечебницу, то нужно его предупредить об этом. Многочисленные опыты показали, что бесконечно выгоднее привести больного в заведение силой, несмотря на отчаянное сопротивление с его стороны, чем завлечь его туда хитростью. Подобный обман обыкновенно страшно озлобляет больного и отнимает у него надолго столь необходимое доверие к лечебнице... Большая часть выздоравливающих благословляют свое поступление в заведение».8

Значительно большие трудности при решении вопроса о госпитализации представляют те случаи психических болезней, когда интенсивность психических расстройств не достигает степени выраженного психоза.9

Здесь можно дать лишь некоторые рекомендации. Если больной обратился к психиатру самостоятельно — а это всегда свидетельствует о сознании болезни — вопрос о госпитализации решается в первую очередь с ним. Когда приводят доводы о необходимости лечения в больнице, не следует говорить о социальных последствиях болезни, а, говоря о медицинских последствиях, упоминают прежде всего о том положительном, чего следует ждать от лечения. Родственника ставят в известность после того, как с самим больным будет достигнута твердая договоренность. В других нетяжелых случаях также целесообразнее вначале сказать о госпитализации самому больному, а уж затем — родственнику. При последующей совместной беседе с ними обоими врачу легче вести беседу в нужном для него направлении, т.к. он знает мнение и той, и другой стороны. Иногда допустим психологический нажим на больного. Исключение представляют больные с депрессиями. «Давить» на них не следует. Доброжелательным разговором и некоторыми разъяснениями очень часто можно добиться желаемого.10

Помещение психически больного в больницу представляет для него, как правило, событие чрезвычайной важности. Оно изменяет, и зачастую надолго, весь прежний уклад его жизни — отрывает от семьи, работы, лишает привычного общения и занятий, общественной деятельности и т.д. С момента стационирования психически больной человек уже не принадлежит себе и не может находиться один. Его жизнь проходит на глазах многих, он становится частью совершенно новой для него системы. Все это усугубляется тем обстоятельством, что такие важные и тягостные перемены зачастую совершаются вопреки желаниям и воле больного. Принуждение, а иногда и прямое насилие, совершенно неприемлемые в других областях медицины, в психиатрии представляются нередким явлением.... Принцип насилия, где бы оно ни применялось и какими бы соображениями ни диктовалось, все же сохраняет всю остроту и тяжести, и неприятности, почему психиатры и устанавливают возможно тесные, возможно узкие показания — именно показания явной опасности душевнобольного для себя или для других — при наличности каковых показаний только и может быть допущено принудительное помещение и дальнейшее содержание больного в специальном учреждении.11
Деонтология в условиях стационарного лечения

Психические болезни и связанные с ними тягостные, зачастую мучительные расстройства, необходимое во многих случаях длительное пребывание в больнице, ограниченность, в силу самых разных причин, возможности общения с другими людьми вынуждают психически больных жить своим собственным миром. Долг медицинского персонала, которому вверены и отданы на попечение больные — не только лечение и уход за ними в узком смысле этого слова, но и создание для них таких новых условий жизни, в которых бы они не чувствовали себя отчужденными от окружающего мира и от своего прошлого. Медицинский персонал должен уметь проникнуться этим новым миром больных и быть одновременно связующим звеном между ними и всей их прошлой жизнью. Это становится возможным лишь тогда, когда больные воспринимаются медицинским персоналом не просто как лица, страдающие теми или иными психическими заболеваниями, но и как люди, жившие прежде здоровой жизнью и имевшие в ней свои ценности. В этом случае история болезни перестает быть для лиц, имеющих дело с психически больными, только. медицинским документом. Она становится источником сведений о больном как о человеке, приобретает качества биографии. Знакомство не только с больной, но и с прежней, здоровой личностью заболевшего позволяет медицинскому персоналу оказывать на больных то влияние, которое прежде психиатры называли «моральным». Именно «моральному» влиянию С. С. Корсаков придавал первостепенное значение в период пребывания больных в психиатрическом стационаре, считая его неотъемлемой частью проводившегося в нем лечения.

Вся работа персонала и его отношение к психически больным должны носить характер стройности, дающей тон всей жизни отделения. Это достигается тактом, спокойным и ровным отношением к больным и друг к другу, твердостью и уверенностью в себе, а также внешними формами поведения, лишенными нервозности, суетливости, резкости, шума. Обстановка тишины и спокойствия, планомерность и система в уходе имеют первостепенное значение и для больных, и для персонала. Как известно, многие больные постоянно наблюдают за жизнью отделения, быстро улавливают все происходящее вокруг и реагируют на него словами и поведением, как бы «заражаются» им. Уклонение от правильного тона и системы вносит в работу персонала беспорядок и дезорганизует ее, осложняя жизнь отделения. Усвоение «психиатрического тона» в поведении, высказываниях и действиях всегда должно быть осознанным и индивидуальным. Только тогда «психиатрический тон» будет живым и лишенным фальши. В противном случае полноценная помощь психически больным окажется невозможной. Спокойное и ровное отношение к больным подразумевает также умение персонала одинаково относиться ко всем больным, не высказывая наружно своих симпатий или неприязни — отношение должно быть лишено личного оттенка. Еще и сегодня приходится слышать в разговорах психиатров между собой такие, например, высказывания: «Я очень люблю душевнобольных, но вот не переношу истериков и алкоголиков». — «А я, — подхватывает другой, — больше всего люблю иметь дело с психастениками». Таких высказываний о разных категориях больных можно привести немало. Психологическое неприятие больного нередко, зачастую против воли врача, сказывается и на его манере разговаривать с больным, и на врачебных рекомендациях. Здесь медицинский критерий в той или иной мере подменяется бытовым. Для психиатра такая подмена недопустима. Подобное отношение к психически больным является, возможно, пережитком того периода в психиатрии начала XIX века, когда их высказывания и поведение рассматривались не с позиций медицины, а с позиций морали.

Доброжелательность и мягкость в обращении с больными не должны подменяться слащавостью, сентиментальностью и фамильярностью. Самообладание, так необходимое персоналу, включает и способность полностью подчинить свои мысли, чувства и интересы профессиональной деятельности. На время выполнения своих обязанностей нужно уметь отрешиться от мыслей и чувств, не имеющих отношения к больным. Обычно больные расценивают разговоры персонала, не имеющие непосредственного отношения к выполняемой им работе, как невнимательность, неуважение или же просто как равнодушие. Многие больные не прощают ухаживающему персоналу разговоров о личной жизни, которые они слышат, особенно о тех ее сторонах, которых они лишены сами. Умение владеть собой необходимо проявлять и в отношении различных тягостных сторон, неизбежно сопровождающих психические, болезни. Сюда относится, например, реакция персонала на страдания больных. Многие не могут привыкнуть к ним даже после многолетнего общения с психически больными. В то же время живая и сочувственная реакция на переживания больных дает порой самые неожиданные и совершенно нежелательные результаты. К неуместным и просто вредным реакциям персонала относится страх перед психически больными. Этот страх бывает безотчетным или же вызывается характером проявлений болезни. Чувство страха перед больными несовместимо с полноценной медицинской помощью и уходом. Поэтому страх необходимо подавить. Это необходимо еще и потому, что больные всегда его подмечают, а он сразу же роняет персонал в их глазах. Многие больные расценивают страх по отношению к себе как прямое оскорбление. Нередко он вызывает у них насмешку, презрение, неприязнь или озлобленность. То же самое следует сказать о чувстве брезгливости по отношению к больным. Для лечения и полноценного ухода за больными необходимо подавить в себе это чувство, попросту забыть о нем, так как иначе работа психиатрического персонала сделается невозможной. Нередко психически больные раздражаются, начинают относиться к персоналу неприязненно и даже угрожают ему. На эти явления необходимо реагировать спокойно и сдержанно, ни в коем случае не вступать с больными в объяснения в присутствии других больных. Если позволяет психическое состояние больного, его мнение необходимо выслушать в личной беседе. Вместе с тем никогда не следует недооценивать угроз, с которыми больные могут обращаться к кому-нибудь из персонала. Пренебрежение угрозами может вызвать агрессивные действия со стороны больных. Следует помнить, что за исключением некоторых психопатологических состояний (кататоническое возбуждение, возбуждение, сопровождаемое помрачением сознания, в первую очередь сумеречным, тяжелая дисфория, некоторые бредовые состояния с императивными галлюцинациями) агрессивное поведение больных, как правило, вызывается какими-либо, пусть даже самыми мелкими, промахами в высказываниях и поведении персонала. Меры предосторожности, предпринимаемые врачом в случае угроз больных — перевод в другое отделение или наблюдательную палату, прекращение прогулок, изменение лечения и т.п. — должны иметь четкое медицинское обоснование. В противном случае они расцениваются больными как незаслуженное наказание и действуют на них угнетающе или озлобляюще, а в персонале порождают или укрепляют мнение, что репрессивными мерами поведение больного можно сделать более удобным для ухода за ним. Также недопустимо со стороны персонала и заискивающее поведение перед больными. Многие больные с интенсивными психопатологическими расстройствами (галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение) упорно, с огромным для себя напряжением сопротивляются совершению агрессивных поступков в отношении ухаживающего персонала. Поправившийся больной, который перенес психоз с кататоническими симптомами, сообщил лечащему врачу, что у него в период болезни существовали обильные, в том числе императивные, вербальные галлюцинации. Когда врач во время обходов подходила к больному, «голоса» приказывали: «Вот она наклонилась к тебе, убей ее — задуши или ударь головой о стену». «Я готов был им подчиниться, но каждый раз у меня возникала мысль: за что убивать, ведь она добра ко мне, сама кормит, хотя могла бы поручить персоналу кормить меня зондом...» «Практическое знакомство с помешанными убеждает нас в страшном самообладании, на которое они способны даже под влиянием соответствующих побуждений. Даже отчаяннейшим душевно болезненным импульсам человек может иногда сопротивляться с успехом в продолжение известного времени». (W. Griesinger, 1867).

Врачебные обходы отделения, а также обходы врачей совместно с заведующим или с психиатром-консультантом имеют целью не только личное общение с больными, но во всех случаях должны преследовать и психотерапевтические цели. К подавляющему числу больных следует обращаться по имени и отчеству, и лишь сравнительно редко — только по имени. Обращение по имени не означает, что больному следует говорить «ты». Даже если такое обращение вполне уместно в личной беседе, оно не желательно в присутствии других больных, т.к. подчеркивает их неравноправность. Лучше обойтись без личных местоимений, с упоминанием одного лишь имени: «Ну как, Володя, болят места уколов?» — и т.п. Правильное обращение не только защищает достоинство больного, которым многие из них очень дорожат, но и сразу же дает почувствовать, что каждый больной занимает в мыслях врача индивидуальное место. Это чувство еще больше усиливается, если вопросы врача касаются тех расстройств, о которых больные охотно говорят при посторонних (физическое состояние, настроение, времяпровождение), но не затрагивают тех сторон их состояния, о которых они говорить не хотят. Знание истории болезни, данные дневника наблюдения, сведения, которые врач может почерпнуть из разговоров о больных с персоналом, позволяют достаточно четко намечать для каждого больного примерный круг вопросов, задаваемых при обходе отделения. Разговор во время обхода должен быть кратким — чаще всего два-четыре вопроса. Затягивание беседы резко удлиняет время обхода, утомляет персонал, будоражит больных — это особенно заметно, когда в обходе принимает участие несколько человек. П. Б. Ганнушкин, всегда хорошо знавший заранее психическое состояние больных в отделении, где ему предстояло делать обход, обычно делал его в сжатые сроки. Если во время обхода выясняется, что состояние больного изменилось, или возникает необходимость уточнить его психический статус, это следует делать в кабинете, а не в палате. «Терпение, любовное отношение к личности каждого больного; с одной стороны — податливость, но без слабости, с другой — твердость, но без суровости — вот руководящие принципы деятельности врача-психиатра» (E. Kraepelin, 1912).

Профессиональные разговоры врачей между собой в присутствии больных, будь то во время обходов или во время консультаций, должны быть сведены к минимуму, а самое лучшее — исключать их совсем. Разговоры на профессиональные темы среднего и младшего медицинского персонала в присутствии больных недопустимы. Как уже говорилось, все настроения и интонации окружающих здоровых людей психически больные тотчас улавливают и истолковывают по-своему, чаще всего — в неблагоприятном для себя смысле. Это, естественно, порождает у них волнения, страх, даже отчаянье. Поэтому врачи в присутствии больных говорят только с ними, но не о них.

Введение терапии психотропными средствами резко изменило симптоматологию большинства психических болезней. Редуцировались и просто исчезли многие из наиболее тяжелых их проявлений. Лекарственный патоморфоз все больше видоизменяет клинические проявления психических болезней. Вместе с тем, при лечении психотропными средствами врачи нередко упускают из виду ряд обстоятельств. Так, быстрое повышение доз психотропных средств, часто практикуемое в больницах, без одновременного достаточного применения корректоров влечет за собой развитие выраженных нейролептических симптомов. Подобные расстройства всегда действуют крайне угнетающе и на самих больных, и особенно на их родственников, так как очень часто расцениваются ими в качестве резкого прогрессирования или самого психического заболевания, или связанных с ним осложнений. Особенно болезненно появление нейролептических расстройств воспринимают родственники детей, молодых и пожилых больных в связи с тем, что они при этом внешне выглядят беспомощными и слабоумными. За редким исключением, все родственники хотят знать, чем лечат их близких. Нередко у родственников возникают вопросы и о причинах применения высоких доз: «Ведь он глотает лекарства горстями». Это не праздные вопросы. Мнение о вредном влиянии на организм человека «химии» распространено очень широко. Врачи психиатрических стационаров во многих случаях игнорируют эту сторону лечения. Они ставят и больных, и их родственников перед фактом и не хотят вдаваться в детали. В то же время почти всем родственникам и немалой части больных уже в самом начале лечения можно в той или иной степени разъяснить терапевтическую тактику врача. Но есть и еще одно обстоятельство, ставящее врача перед необходимостью сообщать близким, а иногда и самим больным, какими препаратами и в каких дозах их лечат. Эти данные позволяют больным и их близким знать терапевтический анамнез и тем самым облегчить подбор лекарственных средств в будущем, возможно, в условиях другой психиатрической больницы. Очень часто действие психотропных средств вызывает столь быстрое улучшение психического состояния, что уже после сравнительно короткого курса лечения больного выписывают из больницы, но при этом по разным причинам не обеспечивают ему необходимой поддерживающей терапии. В результате перерыва в лечении быстро наступает обострение психических расстройств и, как следствие, повторное стационирование в психиатрическую больницу. Создается положение, получившее название «психиатрия вращающихся дверей». Однако при стационарном лечении может возникнуть и диаметрально противоположная ситуация. В силу ряда причин, в частности, из-за неправильного или недостаточно интенсивного лечения, пребывание больного в стационаре надолго затягивается и первоначально благотворное влияние больничной обстановки сменяется действием отрицательным. Еще в середине прошлого столетия H. Tuke обозначил вредные последствия продолжительного пребывания психически больных в стационаре термином asylum dementia. Этот факт был еще ранее отмечен В. Ф. Саблером, который задолго до H.Tuke ввел в Преображенской больнице раннюю выписку с тем, чтобы больной как можно быстрее мог попасть в условия, укрепляющие его жизненный тонус. Таким же противодействием отрицательному влиянию длительного пребывания психически больных в стационаре является установление у них рабочего режима, «почти принудительного для некоторых категорий больных» (П. Б. Ганнушкин, 1924).

Чем в большей степени психопатологические расстройства поддаются действию биологической терапии, тем большее значение при общении врача с больным имеет психотерапия. Одна их важнейших ее целей — убедить больного в том, что пребывание в стационаре представляет собой лишь начальный этап лечения, во время которого происходит подбор наиболее эффективных лекарственных средств и их дозировок. При улучшении психического состояния больного можно, используя данные анамнеза, показать, что его болезнь в более мягкой форме существовала задолго до помещения в больницу и что исчезновение симптомов психического расстройства в настоящий момент еще не является гарантией полного выздоровления, во всяком случае, на ближайшее время. Поправляющийся больной, начинающий критически оценивать свое состояние и положительное действие проводимой ему терапии, обычно воспринимает такие сведения правильно. Осознанное согласие больного продолжить лечение в амбулаторных условиях — важный показатель улучшения его психического состояния. О необходимости последующего амбулаторного лечения должны быть, разумеется, поставлены в известность и родственники больного. Если они проявляют недопонимание значения поддерживающей терапии, его желательно устранить всеми силами. Ведь существует большое число психических заболеваний, например, почти все случаи злокачественной шизофрении, где врач в последующем амбулаторном лечении может рассчитывать исключительно на родных больного, но никак не на него самого. В амбулаторном лечении, во всяком случае, в постоянной связи с психиатром в различные периоды жизни нуждаются не только больные, перенесшие манифестные психозы, но и очень многие больные с расстройствами, относящимися преимущественно или целиком к пограничной психиатрии.

Улучшение психического состояния больного ставит психиатра перед необходимостью решать вопрос о выписке больного из стационара, в том числе — о конкретных сроках ее осуществления. К моменту выписки должны быть урегулированы основные бытовые и медицинские вопросы, с которыми больной столкнется после того, как окажется вне стен больницы, так как они могут повлиять на его психическое состояние. Среди этих вопросов наиболее важны следующие: одиночное проживание или проживание в кругу семьи, возвращение к прежней профессиональной деятельности (если больной работал) или необходимость смены специальности, влекущая за собой определенные социальные меры, вопросы, связанные с учебой — для учащихся, занятостью — для лиц неработающих, связь с психиатрическим диспансером, которая имеет особенное значение, если больной переводится на поддерживающее лечение и т.д. Сама выписка из психиатрической больницы может быть осуществлена лишь тогда, когда врач, опираясь на свое знание психического состояния больного и анамнез его болезни, может сделать заключение о том, что риск быстрого ухудшения или возникновения различных социальных последствий (в первую очередь самоубийства и совершения общественно опасных деяний) если и не исключен, то, по крайней мере, сведен до минимума. Принятие верного решения о выписке, не грозящей больному или его окружению никакими отрицательными последствиями- это, пожалуй, один из самых сложных вопросов клинической психиатрии. Именно при решении вопроса о выписке психиатры чаще всего совершают наиболее тяжелые по своим последствиям врачебные ошибки.

Не представляется возможным дать исчерпывающий перечень показаний, позволяющих безбоязненно осуществить выписку психически больного из стационар а. Можно лишь указать на наиболее значимые.
К ним относятся:

Исчезновение всех психопатологических расстройств, или, по меньшей мере, значительная редукция большинства из них, прежде всего наиболее тяжелых. При многих психических болезнях всегда остаются те или иные позитивные симптомы (злокачественная юношеская шизофрения, а также многие другие случаи шизофрении, сенильные психозы, хронически текущие алкогольные галлюцинозы и т.д.). Важно, чтобы эти резистентные к действию лекарств психические нарушения перестали оказывать влияние на поведение больных.

Наибольшую важность из-за частоты неблагоприятных последствий представляют аффективные (депрессивные) расстройства. Их наличие в любой форме, в том числе в форме ипохондрических и «ворчливых» субдепрессий, субдепрессий с невротическими симптомами, субдепрессий с суточными колебаниями настроения и др. — противопоказание к выписке. Пожалуй, можно считать правилом, что депрессивных больных следует «передерживать» в больнице, т.е. не будет ошибкой задержать их в стационаре, хотя их состояние, казалось бы, уже вполне удовлетворительно. Для психиатра «передержать» больного — почти всегда ошибка. Депрессивные больные составляют здесь исключение. В отношении больных с депрессивными расстройствами М. М. Асатиани всегда говорил своим ученикам: «Сохраните вашему больному только жизнь, а состояние его, скорее всего, пройдет само по себе». Следует помнить, что очень многие бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы, в первую очередь шизофрения, протекающая приступами, заканчиваются легкими депрессивными расстройствами, и поэтому страдающие ими больные нередко требуют к себе такого же отношения, как и больные с чисто депрессивными нарушениями.

Следующее место по важности последствий занимают бредовые состояния, в первую очередь бред супружеской неверности, ипохондрический бред и бред отравления, при которых причиной своего семейного неблагополучия или болезненного состояния больные считают конкретных лиц, обычно лиц ближайшего окружения. Больные с бредом супружеской неверности представляют наибольшую опасность для своих жен в тех случаях, когда бред у них сопровождается пьянством. Если бредовые расстройства не поддаются полностью действию терапии, то для выписки больного необходима полная уверенность в том, что бред дезактуализировался.

Отсутствие колебания психического состояния больного, в том числе изменений в его поведении, даже если остаются некоторые позитивные расстройства, прежде всего бредовые и галлюцинаторные. Ровным состояние должно оставаться и при снижении лекарственных доз.

Появление критического отношения к перенесенному психическому заболеванию или, как минимум, появление стойких и не меняющихся в своем содержании высказываний, свидетельствующих о наличии сознания болезни. К последнему относят такую реакцию на существующее или прошедшее заболевание, при которой критическое отношение распространяется лишь на отдельные проявления болезни: больные считают, что в их психическом здоровье существовали или существуют неполадки, но в целом не рассматривают свое состояние как психическую болезнь. Сознание болезни во многом аналогично понятию «частичная критика».

Доступность больных в отношении бывших у них болезненных расстройств и отсутствие диссимуляции.

Появление у больного обыденных интересов и желаний, отсутствовавших в период отчетливых проявлений болезни, их распространение на будущее и в какой-то мере (насколько это позволяют условия стационара) — их частичная реализация.

Заинтересованность больного в выписке, разговоры на эту тему с врачом, обсуждение различных вопросов, связанных с выпиской из больницы, и вместе с тем — терпеливое ее ожидание. Если больной настойчиво просит о выписке, приводит в связи с этим, казалось бы, совершенно разумные доводы, но его психическое состояние мало изменилось в лучшую сторону или вовсе не изменилось — значит, состояние больного ухудшилось, за ним необходим неустанный надзор и, возможно, изменение лечения.

Правильное отношение к близким и преобладание в разговорах с ними тем обыденного содержания.

Охотное согласие продолжать в амбулаторных условиях начатое в больнице лечение, без каких-либо попыток установить для него жесткие и особенно — непродолжительные сроки.

Во всех случаях перед выпиской больного из стационара необходимо еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему состояние больного всегда позволяет внести в прежний анамнез дополнения, дающие возможность правильнее оценить бывшие ранее болезненные симптомы, а нередко — и выявить расстройства, прежде скрываемые больным или оставшиеся нераспознанными по тем или иным причинам. Получаемые от больного новые клинические данные позволяют внести поправки в сложившееся у врача мнение о прогнозе болезни и о возможных социальных последствиях.

К наиболее серьезным из них относятся самоубийство и совершение общественно опасных деяний.

Не существует достоверных признаков, на основании которых можно точно предугадать возможность самоубийства.
Можно лишь выявить факты, повышающие риск суицида. К ним относятся:

- наличие суицидов и суицидальных попыток у родственников больного; следует выяснить при этом возраст, в котором они были совершены — несомненно, существует семейное предрасположение не только к суицидам, но и к их совершению в определенном возрасте: если в восходящем поколении больного обнаружены случаи самоубийства, есть риск, что в поколении пробанда они могут быть совершены в более молодом возрасте;
- наличие в анамнезе заболевшего суицидальных мыслей, обдумывания методов совершения суицидов, соответствующих подготовлений (например, накопления снотворных), суицидальных попыток;
- наличие у заболевшего в прошлом таких поступков, возникавших спонтанно или под влиянием внешних причин, (а потому, как будто, психологически понятных), которые повлекли за собой резкое изменение привычного стереотипа жизни и (или) профессиональной деятельности больного;
- случаи неадекватных реакций на неблагоприятные события личной и профессиональной жизни;
- наличие в прошлом депрессивных расстройств;
- наличие (особенно у лиц пожилого возраста) хронических соматических заболеваний, вызывающих физические страдания и затрудняющих приспособление к жизни;
- одиночное проживание, в первую очередь — у пожилых людей;
- неблагоприятные семейные условия, травмирующие психику больного;
- осложнение психического заболевания алкоголизмом и другими токсикоманиями.

Сочетание нескольких из перечисленных пунктов повышает риск суицида.


Прогнозирование вероятности совершения больным общественно опасных деяний (ООД) требует, так же как и прогнозирование возможности суицида, учета клинических и социальных факторов.

Из клинических факторов, повышающих риск совершения ООД, следует отметить:

- раннее, особенно в детском, пубертатном и юношеском возрасте, начало болезни, которая, таким образом, поражает еще не сформировавшуюся личность и часто влечет за собой появление стойких психопатоподобных расстройств;
- возраст больных — прежде всего от 16-17 до 30-35 лет;
- малая выраженность (относительная легкость проявлений) позитивных расстройств, т.е. тенденция к вялому течению болезни;
- наличие среди позитивных симптомов разнообразных по проявлениям расстройств в сфере влечений, в первую очередь — ведущих к пьянству, употреблению наркотиков и к сексуальным эксцессам, особенно в форме перверзий;
- наличие среди личностных особенностей больного таких черт, как эмоциональный изъян, повышенная возбудимость, психический инфантилизм, которые свидетельствуют о психопатическом складе характера, психопатоподобных изменениях или о легкой дебильности.

При рассмотрении социальных (микросоциальных) факторов должны приниматься во внимание как те, которые предшествовали заболеванию, так и те, которые существуют на момент выписки больного из стационара. Среди предшествующих болезни социальных факторов следует учитывать:
асоциальное поведение родителей, в том числе — повлекшее за собой судимость; существование у родственников больного алкоголизма и других токсикомании;
неполная семья, в которой больной в детстве, пубертатном возрасте или в юности был предоставлен самому себе (безнадзорность) или, напротив, подвергался опеке, сопровождаемой вседозволенностью;
нестойкость или отсутствие в детские и школьные годы интересов и увлечений, способствующих формированию личности; плохая успеваемость в школе и прекращение учебы;
раннее начало трудовой деятельности в среде, где находились лица с антисоциальными тенденциями;
частая смена мест работы, перерывы в трудовой деятельности, отсутствие к моменту начала заболевания устойчивого трудового статуса (определенной специальности, стремления получить ее и повысить свою квалификацию; отсутствие стремления к самоутверждению в профессии и трудовом окружении);
наличие в анамнезе проступков и правонарушений, в том числе и таких, которые повлекли за собой административную и (или) судебную ответственность.

Среди существующих на момент выписки больного микросоциальных факторов, способствующих совершению ООД, важно отметить:
наличие антисоциальных тенденций в среде, в которой больному предстоит жить, в частности, асоциальное поведение родителей и отсутствие отрицательного отношения к нему со стороны больного;
нетрудоустроенность и бытовая неустроенность больного к моменту выписки;
отсутствие постоянной связи с психиатрическим диспансером, вызванное, в частности, отрицательным отношением к амбулаторному лечению.

Для врача стационара при выписке больного важна в первую очередь оценка факторов риска суицида. Факторы риска совершения ООД выявляются в первую очередь для того, чтобы ими мог воспользоваться в своей работе врач психиатрического диспансера, который всегда должен знать условия, повышающие риск совершения больным как суицида, так и ООД — ведь оба этих вида социальных последствий, особенно последний, наблюдаются, по преимуществу или как правило, вне стен психиатрической больницы.

При выписке больного из стационара врач обязан дать его родственникам следующие пояснения и рекомендации:
сообщить в доступной форме особенности психического состояния больного на момент выписки и перечислить в доступной форме основные признаки возможного ухудшения;
дать четкие указания относительно приема лекарств и образа жизни больного на ближайшее будущее; особенно важно рекомендовать обязательное врачебное наблюдение и лечение в психиатрическом диспансере; следует со всей определенностью еще раз сказать родственнику о том, что лечение в психиатрической больнице — это всего лишь начало лечения и последующей совместной борьбы за будущее больного, еще раз напомнить о необходимости запастись терпением;
исходя из знания личности больного, особенностей его болезни и бытового окружения дать близким совет в отношении способа обращения с ним, подчеркнув, что только хорошее понимание особенностей личности больного и симптомов его болезни, особенно легких, поможет им в конце концов самим найти правильные формы обращения с больным; подчеркнуть, что в этом вопросе личный опыт родственника и его здравый смысл помогут понять состояние больного лучше, чем специальная литература;
рекомендовать родственнику во всех затруднительных случаях незамедлительно обращаться к врачу.

Следует обязательно предупредить родственника о том, что если в ближайшее после выписки время, особенно в течение первых десяти-пятнадцати дней, состояние больного начнет колебаться или появятся какие-либо отсутствовавшие при выписке болезненные симптомы — больного следует без промедления привести в больницу для консультации или стационирования. Всем этим достигается осознание родственником своей сопричастности к лечению больного. Родственник начинает понимать, что вне условий медицинского наблюдения он становится «глазами» врача.
Деонтология в условиях амбулаторного лечения

Врач психиатрического диспансера всегда является социальным психиатром. Вместе с тем, он должен оставаться клиницистом и лечащим врачом. Без этого невозможна правильная разработка социальных мероприятий. Клиническая работа психиатра в диспансере определяется рядом особенностей. Врач диспансера имеет дело со всеми формами психических заболеваний, начиная с самых легких, граничащих с психическим здоровьем, и кончая наиболее тяжелыми. Однако в диспансере существуют группы больных, с которыми психиатру приходится встречаться чаще всего. Это больные со стертыми и пограничными формами психических болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перенесенных психозов с различной давностью болезни. Разнообразие клинических форм, с которыми встречается в своей практике врач психиатрического диспансера, требует от него специальных знаний, одновременно и очень широких, и вместе с тем достаточно глубоких по отношению к наиболее часто встречающимся формам психической патологии. В диспансере основная форма психиатрического обследования — расспрос — имеет определенную направленность. Кроме того, расспрос сам по себе претерпевает определенные изменения. Особенности диагностического расспроса в условиях амбулаторного приема связаны со спецификой работы врача и ее ритмом. Расспрос больного направлен в первую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявление особенностей настоящего психического состояния. Сведения, относящиеся к анамнезу, используют прежде всего для того, чтобы с их помощью точнее оценить статус больного, т.е. анамнез вначале выполняет в какой-то степени вспомогательную роль. Правильная оценка психического статуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, встающего перед врачом диспансера: где лечить больного — в условиях диспансера или в психиатрической больнице. Форма расспроса претерпевает изменения в связи с тем, что время беседы врача с больным в условиях диспансера всегда ограничено. Поэтому большое значение приобретает способность врача в короткий срок «разговорить» больного и умение придать беседе необходимую направленность, не нарушая вместе с тем основных принципов расспроса психически больных (см. главу «Клиническое исследование психически больных»). Трудность расспроса в условиях диспансера вызывается еще и тем, что основной контингент больных составляют лица с расстройствами, относящимися к пограничной психиатрии. Выявить их намного сложнее, чем манифестные психопатологические симптомы. В некоторых случаях это связано с тем, что у легко болеющих психопатологические симптомы очень часто прикрываются психологически «понятными» домыслами больных о причинах их возникновения. Мысль врача в таких случаях может легко переключиться с выяснения того, что происходит с больным, т.е. с основной цели расспроса, на выяснение, что явилось причиной болезни (см. главу «Особенности диагностики в психиатрии»). Можно сказать, что умелый расспрос больного в условиях психиатрического диспансера значительно сложнее, чем в условиях стационара. При диагностическом расспросе в диспансере всегда следует помнить об одном важном обстоятельстве — большей, чем в условиях стационара, утомляемости врача, в результате чего снижается его впечатлительность к сведениям, которые сообщает ему больной. Фактор утомляемости существует у всех психиатров. Однако в условиях стационара врач имеет возможность в случае необходимости сделать перерыв, а вот в условиях диспансерного приема такой перерыв очень часто исключается. В частности, именно поэтому при оценке клинических факторов, характеризующих психическое состояние больного, врачу диспансера следует выделять в первую очередь немногие, но определяющие сущность патологического состояния больного симптомы. Оттенки психиатрической семиотики вначале должны отступить на второй план. Они могут быть выявлены и оценены позже, если больной будет лечиться в условиях диспансера. Таким образом, первоначальная оценка психического состояния больного должна быть «грубой», лишенной психопатологических нюансов, что делает ее более рельефной, а потому более значимой для психиатра. Всегда лучше переоценить степень тяжести существующей патологии, чем недооценить ее. Практика подтверждает справедливость такого правила.

Особенности психопатологических расстройств основного контингента амбулаторных больных и отсутствие, в противоположность психиатрической больнице, постоянного медицинского наблюдения, накладывают свой отпечаток на проводимую в психиатрическом диспансере терапию психотропными средствами. Психиатры часто недостаточно принимают во внимание способность психотропных средств быстро изменять психическое состояние больных. Уместно вспомнить в этой связи устное высказывание Б. Е. Вотчала: «Психотропные средства — это почти то же самое, что операционный нож в руках хирурга». Возникающие в результате терапии изменения, даже если психическое состояние улучшается, могут приводить к нежелательным последствиям. Нередко, почувствовав себя значительно лучше, больной самовольно прекращает лечение и перестает посещать врача. Это вызывает быстрое ухудшение. В других случаях наряду с частичным ослаблением психопатологических расстройств в короткий срок возникают побочные явления, например, выраженное чувство слабости и разбитости, не дающее больному заняться самыми простыми повседневными делами. Нередко побочные явления переносятся больными значительно тяжелее, чем первоначальное болезненное состояние, по поводу которого они обратились в диспансер. Это связано и с особенностями симптомов побочных явлений, и с психологической реакцией на ухудшение самочувствия, которого больной не ожидал и которое переносится тем тяжелее, чем лучше было самочувствие до этого. Такое «раскачивание» состояния почти всегда тяжелее для больного, чем постоянно плохое самочувствие. Кроме того, несмотря на лечение возможно и продолжающееся ухудшение психического состояния. Поэтому больной, находящийся на лечении в диспансере, должен быть под неослабевающим контролем со стороны врача. Больному, также как и его родственникам, необходимо внушить, что они не только имеют возможность обратиться в диспансер при первой необходимости, но что регулярное посещение диспансера, особенно на начальном этапе лечения, должно быть правилом. Врач диспансера должен обладать для своих подопечных максимальной доступностью. Весьма нередкая фраза врачей диспансера: «Придите через месяц», — во многих случаях неверна, если не сказать просто ошибочна. Многие больные выполняют такую рекомендацию неукоснительно, хотя в течение месяца их состояние может не только ухудшиться, но и резко измениться, например, гипоманиакальное состояние — смениться субдепрессией со смешанной клинической картиной.

Работа врача диспансера как клинициста постоянно сочетается с решением самых разных социальных вопросов, которые неизменно встают перед психически больными. Поэтому он всегда выступает не только в качестве лечащего врача, но и в качестве социального психиатра. Без этой важнейшей стороны его деятельности полноценная лечебная помощь больным в условиях диспансера часто невозможна или остается неэффективной.

Лечение в условиях психиатрического диспансера больных, выписанных из психиатрической больницы, и тех больных, которым лечение с самого начала проводится амбулаторно, имеет очень много общего, и этого общего тем больше, чем дольше осуществляется амбулаторное лечение. Конечно, терапия больного, выписанного из стационара, поначалу в определенной мере проще, чем больного, которого начинают лечить в диспансере. Выписанный из стационара больной знает, какими лекарствами его лечат, он освоился с ритмом их приема, знаком с возможными побочными действиями лекарств, он ощутил благоприятное воздействие психотропных средств на симптомы его болезни, у него появилась вера в лечение и врача, подкрепляемая положительным личным опытом. Чего еще нет у такого больного, особенно если он стационирован впервые, так это осознания продолжительности лечения. К мысли о том, что лечение может или должно продолжаться непрерывно не только месяцы, но нередко и многие годы, очень многие больные привыкают не сразу и не легко.

У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще никакого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самого начала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кругом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкими аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрессивными состояниями), невротическими и психопатическими. В некоторых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это расстройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким образом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с простыми синдромами — функциональными и органическими. Собственно симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у таких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, нежелательные средовые влияния) применение лекарственных средств с самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтического воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде всего убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выполнять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, которой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомендации врача будут неукоснительно выполняться больным и контролироваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число больных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще больные, и их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачебных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяцами, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызываются различными причинами, действующими то по отдельности, то в сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из различных источников — своего рода «интеллектуальная надстройка» (РАЛурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные мероприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники — способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больного, особенностей его характера, а также личностных особенностей его близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их понимания, какие психопатологические расстройства существуют у больных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, депрессивными или невротическими состояниями) допустимо, наряду с разъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибегнуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терминах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственники нередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологического диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятся к легким, то и диагноз болезни воспринимается ими так же. При назначении больным лекарственных средств и им самим, и их родственникам разъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным назначить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привходящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатов ожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо элемент внушения, нередко очень способствующий положительному результату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Не случайно Г. А. Захарьин (1894) писал, что во многих случаях «предсказание совпадает с лечением». Сразу же оговариваются те ограничения, которые больной должен соблюдать во время терапии. Их число должно быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, что в целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него образ жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения времени приема лекарств. В связи с тем, что большинство психотропных средств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные явления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, запоры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мышечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующие разъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возникновении побочных явлений больные нередко самовольно прекращают лечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими как ухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чем собственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, в первую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишь родственников.

Очень многие больные, начавшие лечение в амбулаторных условиях, продолжают выполнять свои прежние профессиональные обязанности. Лечение таких больных психотропными средствами следует начинать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Нередко для достижения оптимальной лечебной дозы необходим срок, измеряемый неделями и даже месяцами. В связи с этим улучшение психического состояния также происходит замедленно, о чем следует сразу же предупредить больных. Стремление «поторопить» улучшение психического состояния с помощью более интенсивного увеличения лекарственных доз нередко тотчас же влечет за собой развитие неприятных для больных побочных явлений и выбивает их из привычного ритма жизни. До тех пор, пока не будет установлена оптимальная терапевтическая доза и в состоянии больного не произойдет существенного улучшения, посещение им диспансера должно быть не только регулярным, но и частым — раз в неделю, самое большее — в десять дней, нередко — через более короткие промежутки времени. Вообще больному и его близким следует сказать и повторять не один раз, что они могут обратиться к врачу, как только больной почувствует что-либо, его беспокоящее, или же родственники отметят какие-либо изменения в его состоянии. Необходимо неоднократно подчеркивать, что если в промежутках между посещениями психиатра в установленные дни у больных или их родных появится желание обратиться к врачу, но возникнет сомнение — делать это или нет, всегда следует отдать предпочтение первому. И больные, и их родственники без крайней необходимости такой возможностью не воспользуются. В то же время у них остается уверенность, что помощь может быть оказана им в любой момент. Для них это немаловажная нравственная поддержка. Всегда следует указывать конкретную дату очередного визита к врачу, так как большая часть больных в том случае, если им говорят неопределенно — «примерно через неделю», придет обязательно позже, чем это было оговорено. Лучше, если больной, особенно в первое время, посещает врача диспансера вместе с родственником. Для больных, выписанных из стационара, совместное посещение должно являться скорее правилом. Частота посещений устанавливается для таких больных в зависимости от особенностей их состояния. И здесь необходимо добиваться посещений в назначенные дни.

Желательно сделать так, чтобы больной и его родные знали названия лекарств, назначаемых психиатрами, помнили, какие дозы применялись во время лечения и какие при этом возникали осложнения. Знание больным и его родными названий лекарств и их дозировок помогает быстрее и надежнее ориентироваться новому психиатру в тех случаях, когда больной обращается за помощью, а необходимая документация о нем отсутствует. Терапевтический анамнез является в настоящее время обязательной составной частью общего анамнеза. Относящиеся к терапевтическому анамнезу факты должны быть известны в том или ином объеме и самим больным, и их близким.

Посещение психиатра в диспансере почти всегда сопряжено для больных с ожиданием, которое их тяготит. Назначение врачом определенного времени визита не всегда избавляет больных от задержки в приеме, вызванной привходящими условиями. Врач может облегчить ожидание своих пациентов простыми способами. Например, возможно во время своего приема несколько раз выйти из кабинета и, оглядев ожидающих своей очереди больных, поздороваться с ними, перекинуться с хорошо известными ему больными двумя-тремя словами. Одновременно это позволяет врачу увидеть, какие больные ожидают его приема. Наметанный глаз очень часто способен заметить среди ожидающих новых больных, в том числе находящихся в остром состоянии. Когда на прием приходит такой больной, врач может попросить у ожидающих пропустить его без очереди. В подобной просьбе врачу никогда не откажут, напротив, сделают это охотно. Как правило, больные, не волнуясь, терпеливо ждут своей очереди, когда знают, что их присутствие замечено.

При лечении в диспансере в беседе с больным с течением времени следует стремиться задавать такие вопросы, чтобы из ответов на! них больному и его родным стало бы ясно, каковы проявления заболевания и как они изменяются. В частности, больной и его родные должны знать, какие из психопатологических симптомов свидетельствуют об улучшении состояния, а какие — об ухудшении. Сами больные должны судить об этом по своему самочувствию, родственники — по их поведению и высказываниям. С помощью врача родственник должен научиться распознавать в привычных формах поступков и высказываний больного те, которые являются признаками намечающихся сдвигов в его психическом состоянии. Нередко родственники, особенно матери и жены, овладевают поразительной способностью видеть едва заметные перемены в состоянии больного, в частности, в сторону ухудшения. В то же время врач, несмотря на все свои специальные знания и знание особенностей конкретного заболевания, самостоятельно увидеть такие перемены еще не может. Родственники могут научить врача тому, какими бытовыми вопросами он может выявить имеющиеся у больного психопатологические расстройства. Общение психиатра с наблюдательными родственниками всегда обогащает его знаниями клинических фактов, скрывающихся в явлениях повседневной жизни. Без всякого преувеличения можно сказать, что в условиях амбулаторного лечения родственник выполняет те обязанности, которые в условиях стационара возложены на средний и отчасти на младший медицинский персонал. Но в стационаре работают люди со специальным образованием и опытом, что дает им возможность вести наблюдение за различными больными, в то время как родственник больного с помощью врача научается видеть внешние проявления болезни у конкретного человека. Используя выражение П. Б. Ганнушкина (1924), можно сказать, что и в амбулаторных условиях «между врачом и больным опять есть средостение, известным образом заполненное пространство». Только в амбулаторных условиях роль такого «средостения» выполняет совместно проживающий с больным человек. Именно родственник способен сообщить врачу достоверные клинические факты, на основании которых можно судить о том или ином состоянии больного. Если наблюдается стойкое улучшение, необходимость регулярного посещения больным врача постепенно начинает отпадать. Вместо этого возможно сохранение связей врача лишь с родственником. Многие больные, не отказывавшиеся регулярно посещать диспансер во время болезни, при стойком улучшении своего состояния начинают со временем этим тяготиться. В таком случае их не следует принуждать ходить в диспансер. Больному должно быть позволено «забыть» о враче. Родственник должен помнить о враче всегда. Именно на родственника возлагается теперь обязанность наблюдать за состоянием больного и поддерживать его морально. Врач обязан помочь родственнику научиться это делать: ведь и «легких больных не следует предоставлять самим себе. Им нужен человек, который бы о них заботился тактично, не раздражая, следил бы за ними незаметно, поддерживал бы и воспитывал, поскольку это нужно и возможно» (E. Bleuler, 1920).

Врач должен не только разъяснять близким больного особенности возникающих в течение болезни позитивных расстройств, но и научить их видеть и правильно оценивать развивающиеся при этом негативные симптомы, в частности, личностные изменения. О них следует говорить позже, чем о позитивных симптомах — тогда, когда родственниками будут правильно поняты особенности исчезнувших или существующих в ослабленной форме продуктивных расстройств. Не следует торопиться начинать разговор о личностных изменениях еще и потому, что совсем нередко расстройство, первоначально принятое за проявление дефекта, в дальнейшем оказывается продуктивным психопатологическим нарушением. Опыт лечения психотропными средствами, например, шизофрении, позволил значительно сузить круг расстройств, которые прежде считались необратимыми и относились к негативным. Нередко просто не представляется возможным сказать, является ли данное расстройство позитивным или же негативным симптомом болезни.

У многих амбулаторных больных, лечившихся по поводу пограничных состояний самой различной нозологической принадлежности, со временем все бывшие позитивные симптомы исчезают. Наступающее выздоровление сопровождается полным восстановлением бытовой и профессиональной работоспособности, прежних интересов, межличностных отношений, возможностями духовного и иного роста и т.п. Такие больные не только совсем перестают обращаться к психиатру, но просто о нем забывают. Однако у многих из них можно выявить одно общее расстройство. Речь идет о симптоме, который можно определить как реактивную лабильность. В одних случаях симптом реактивной лабильности является существовавшей ранее, но после болезни усилившейся чертой характера, в других — впервые появляется после болезни. На внешние, прежде всего отрицательные, но нередко и положительные события повседневной жизни, которые здоровыми людьми обычно не замечаются, такие лица реагируют либо астеническими симптомами (чаще в форме раздражительной слабости, реже — в форме чрезмерной умиленности), либо аффективными, чаще в форме субдепрессивных эпизодов, состояниями. Когда подобные расстройства возникают у больных шизофренией, алкоголизмом, у больных с последствиями черепно-мозговых травм и т.д., обычно говорят о негативных личностных изменениях. Оценка подобного расстройства в качестве негативного в тех случаях, когда оно возникает при пограничных психических болезнях, вряд ли правомерна. Возможно, что больной просто «недолечен». Ведь имеющиеся в настоящее время психотропные средства не всегда способны редуцировать все возникающие у больных психопатологические симптомы. Как бы ни оценивалось подобное явление, о нем следует знать, чтобы обучить и самых больных, и их близких правильно на него реагировать.

Самим больным о негативных симптомах, пожалуй, всегда лучше говорить только как об остаточных продуктивных расстройствах. Если родственник не может правильно оценить перемены, происходящие с близким ему человеком, или есть вероятность того, что он сообщит больному сведения, которые тому знать не следует, родственнику, так же как и больному, целесообразно сказать о негативных симптомах как об остаточных продуктивных расстройствах. Но даже тогда, когда родственнику можно прямо сказать, что в результате болезни в характере возникает «рубец», делать это следует крайне осторожно. Лучше подождать, пока сам родственник заметит перемену в личности больного, и лишь после этого дать соответствующие разъяснения. В этом случае правомерно сопоставить характер больного до и после болезни. Так родственнику будет понятнее, о чем идет речь. Осознание того факта, что в результате психической болезни меняется личность больного, позволяет окружающим выработать правильное отношение и к самой болезни, и к ее последствиям. Понимание личностных изменений, происходящих с больным, способствует проведению как врачом, так и близкими необходимых реабилитационных мероприятий. Для врача это прежде всего психотерапевтическое воздействие. В некоторых случаях используются определенные методы психотерапии, но чаще всего речь идет о той психотерапии, которая «граничит с воспитанием или, правильнее говоря, с перевоспитанием наших пациентов. Другие отрасли медицины также воспитывают своих пациентов; педиатрия также воспитывает, воспитывает и больного ребенка, и его мать; внутренняя медицина также обучает своих больных гигиене и диететике, но такого влияния на пациента, как в практике врача-психиатра, мы не встречаем нигде».12

Длительное и регулярное наблюдение больного в условиях диспансера, а также возможность видеть его в привычных домашних условиях и постоянно получать «бытовые» сведения о нем от родных дают врачу обширный клинический материал для того, чтобы составить правильное суждение о больном как о человеке. Подобные клинические факты гораздо реже можно получить при лечении больного в стационаре. В условиях стационара обычно легко установить индивидуальный диагноз на основании особенностей и видоизменения позитивных симптомов. Что же касается личностных особенностей больного, в первую очередь негативных расстройств, то они здесь чаще оцениваются с меньшей точностью — обычно происходит или их переоценка в сторону большей глубины, или, напротив, их глубина недооценивается. При наблюдении и лечении больного в условиях амбулатории врач способен дать более точное определение наступивших личностных изменений, что, по мнению Д. Е. Мелехова (1963), позволяет врачу правильно понять взаимоотношение в характере больного дефекта и сохранившихся качеств преморбидной личности, складывающееся в конкретных условиях трудовой деятельности. Верная оценка личностных изменений, как уже говорилось, имеет прямое отношение к социальной реадаптации больного. Продолжительное общение с психически больными в условиях амбулатории позволяет врачу выработать в себе способность делать достаточно верные предположения об индивидуальном прогнозе болезни.

Необходимость иметь возможно более полные сведения о больном в связи с проводящимся ему лечением и вопросами реабилитации поднимает имеющий первостепенное значение в психиатрии вопрос о связях между психиатрическими учреждениями. Эти связи дают возможность добиться преемственности медицинских и социальных мер в отношении психически больного. Фактор преемственности позволяет соблюдать столь необходимый в психиатрии принцип катамнестического наблюдения больного. Именно хорошо проведенные катамнестические исследования позволили в последние десятилетия пересмотреть многие ранее существовавшие в психиатрии клинические и теоретические положения и одновременно способствовали совершенствованию различных прикладных ее сторон — терапии психических болезней, восстановления трудоспособности больных, их профессионального обучения, трудового и бытового устройства и т.д.

Длительное и регулярное общение врача с больным, понимание врачом больного человека всегда влечет за собой появление у больного доверия к тому, кто его лечит. Это доверительное отношение больного к врачу проявляется, в частности, в изменении содержания их бесед. В них все большее место начинают занимать личные проблемы больного, в том числе события его повседневной жизни. Разговоры на бытовые темы и реакции больного на события обыденной жизни во многом уже сами по себе позволяют врачу делать выводы о его психическом состоянии. Врачу все в меньшей степени требуется задавать больному специальные психиатрические вопросы. Доверительность и преобладание обыденных тем в беседах с больным требуют от врача не только соблюдения прежних правил общения, но и учета новых обстоятельств. Очень многие больные со временем, сознательно или неосознанно, стремятся, в свою очередь, знать о враче больше, чем просто о человеке, оказывающем им лечебную помощь. Иногда стремление больше узнать о враче выливается в вопросы, касающиеся личной жизни врача. Если подобные вопросы ставятся прямо, их легко заметить. Однако нередко они задаются в косвенной форме. Женщины чаще и настойчивее, чем мужчины, стремятся к знанию личной жизни лечащего врача и его человеческой сущности и делают это более искусно. В этих случаях врач не должен позволить больному перейти определенную границу. Это важно еще и потому, что врач в подобных ситуациях сам очень часто подвергается сильному искушению рассказать о себе и о том, что его волнует, внимательному собеседнику. Проблемы, существующие у врача, зачастую схожи с проблемами его пациентов. Психиатр всегда должен помнить о том, что его задача — знание больного человека, а это требует отречения от собственных проблем. Ведь даже в обыденной жизни, если требуется что-то узнать о собеседнике, необходимо больше слушать и меньше говорить самим. «Что до той школы, которой является общение с другими людьми, то тут я нередко сталкивался с одним обычным пороком: вместо того, чтобы стремиться узнать других, мы хлопочем только о том, как бы выставить напоказ себя, а наши заботы направлены скорее на то, чтобы не дать залежаться своему товару, нежели чтобы приобрести для себя новый». Психиатру, как никому другому из врачей, полезно не забывать этих слов М. Монтеня. Как только врач заметит, что больной начинает интересоваться им как человеком, желательно, в свою очередь, задать больному вопрос, который для него является значимым. Ответ на него переключает внимание больного с врача на самого себя. Необходимость держаться от больного «на определенном расстоянии» возникает и в тех случаях, когда у врачей начинают просить советов, не имеющих прямого отношения к заболеванию. Лучше всего давать бытовые советы, соотнося их так или иначе с медицинской стороной дела. Если же этого сделать нельзя, то лучше, пожалуй, сослаться на житейский опыт вообще, но не свой лично, хотя бы совет и давался в соответствии с мнением самого врача. Правомерно также высказать свое отношение к существу дела и тем ограничиться. Психическое влияние врача на больного всегда будет больше, если не переходить в разговорах определенных психологических границ и не позволять больному увидеть слабые стороны врача как человека.

Взаимоотношения медицинских работников

«Тот, кто думает, что врачи — веселые и беззаботные люди, упускают из виду главное — нравственную ответственность, которую врач постоянно носит в своей душе и которая не слабеет от времени, а, наоборот, крепнет от навыка. Эта ответственность поддерживает во враче постоянное напряжение, нередко являющееся крайне утомительным в особенности в молодые годы, когда врач еще не умеет провести границы между своей личной ответственностью и ответственностью врачебной науки, которая в некоторых вопросах может быть так же бессильна, как и отдельные представители ее» (И.А. Сикорский, 1910).

На чем основываются взаимоотношения врачей, в том числе и психиатров? На помощи друг другу — профессиональной и моральной, которые во многих случаях тесно переплетаются. Профессия охватывает людей, занятых общим трудом, и способна, может быть, как ни одна другая форма деятельности, объединить их интересы, поддержать в затруднительные моменты, напомнить о принятых на себя обязанностях. Профессиональная деятельность создает коллективную цель, является благодатной почвой для рождения и развития социальных идей и чувств. У людей общей профессии существует сходный жизненный путь, общность интересов, в связи с чем профессиональная деятельность поставляет самый богатый материал для совместной жизни. Овладеть профессией — значит найти одно из главных направлений в жизни. Достигнуть профессионального мастерства в психиатрии одними собственными силами невозможно. Его можно достичь только совместными усилиями. Сказанное лучше всего подтвердить конкретным историческим примером.

Создатель московской школы психиатров С. С. Корсаков с самого начала своих реформ в области больничной психиатрии начал одновременно стремиться к объединению всех тех, кто посвятил свою жизнь служению психически больным. С. С. Корсаков придавал огромное значение развитию между ними не только чисто профессиональных, но и нравственных связей на почве служения общему делу, общим интересам. С целью сплочения и объединения усилий московских психиатров, а также повышения их профессиональных знаний С. С. Корсаков начинает впервые проводить научные конференции в Преображенской, больнице и в частной лечебнице М. Ф. Беккер. Следующим его шагом явилось объединение всех московских психиатров и невропатологов. Именно С. С. Корсаков настоял на том, чтобы созданное им Общество называлось не Невропатологическим и психиатрическим обществом, а Обществом невропатологов и психиатров, т.е. обществом, состоящим из специалистов, способных не только разрабатывать свою специальную область знаний, но и с интересом и авторитетом разрешать практические вопросы, подлежащие специальному ведению. Как никто, С. С. Корсаков в должности секретаря Общества сумел задать тон и направление этой новой организации. Здесь сказались не только личные качества С. С. Корсакова, но и его врачебный опыт.

«Принцип, вынесенный им из практики общения с душевнобольными, был целиком перенесен С. С. Корсаковым на здоровых людей, и он создал то удивительное отношение С. С. Корсакова к людям, их словам, поступкам и даже работам, которое привлекало к нему всех, кто его знал. Его влияние на человека немало содействовало тому, что резкие подчас несогласия взглядов и направления не отражались на личных отношениях. В Обществе не было борющихся партий, а создавался союз лиц, вооруженных хотя и неодинаковым оружием, но направляющих его к одной цели, одинаково всем дорогой».13 Создание Московского общества невропатологов и психиатров, как уже говорилось, имело своей целью также и сближение академической психиатрии с психиатрией земской. Дальнейшим шагом к объединению отечественных психиатров явился созданный С. С. Корсаковым Союз русских невропатологов и психиатров.

Мысль о необходимости для психиатров коллективного труда постоянно встречается в высказываниях С. С. Корсакова. «Одна из существенных задач клиники, да и других медицинских учреждений, есть правильная организация коллективных работ занимающихся в них врачей. Как бы ни велико было значение индивидуальной работы врачей в том или ином медицинском учреждении, все-таки работа совместная, коллективная придаст больнице особый отпечаток стройности и гармоничности. При свободном обмене мыслей, при котором каждый присутствующий может быть не пассивным слушателем, а активным участником, создаются особенно благоприятные условия для творческой деятельности ума, и новые сопоставления, новые комбинации мыслей, новые идеи возникают часто неожиданно для участников и не только освещают предмет, но и придают ему особый интерес, усиливающий энергию в работе, и являются источниками научных исследований по тому или другому вопросу... Принцип этих занятий есть взаимопомощь и взаимодействие в работе, а это больше всего объединяет людей, служащих одному делу».14 В умении вести подобные клинические обсуждения С. С. Корсаков, наверное, не имел себе равных. «Он заставлял окружающих верить в свои силы. Спорил с ними часто, но не поучал никогда. Он умел проникнуться точкой зрения своих молодых оппонентов и воспринять те замечания, которые казались ему обоснованными. Вообще аргументации его идейных противников особенно привлекали С. С. Корсакова, потому что они содействовали развитию ранее выработанных им взглядов. Эта способность считаться с мнением окружающих его людей сохранилась у С. С. Корсакова до конца жизни. Однажды, после клинической конференции, за несколько месяцев до смерти, С. С. Корсаков обратился к своим ассистентам с просьбой возражать ему во время публичных разборов больных, если его толкование того или иного случая покажется им неправильным».15

Совместные клинические разборы, научная работа и коллективное ее обсуждение, чтение специальной литературы, преподавательская деятельность, взятые либо в отдельности, но лучше — в сочетании друг с другом — вот основные линии совершенствования любого медика, в том числе и психиатра.

Клинические разборы, проводящиеся во время врачебных конференций — один из надежных путей к овладению индивидуальным методом подхода к больным. Совершенствование профессионального мастерства сочетается при этом с другим, не менее важным аспектом. Во время совместных клинических конференций, если они проводятся так, что каждый присутствующий чувствует себя полноправным их участником, индивидуальное высказывание получает значение личного вклада в судьбу больного человека. Создается возможность почувствовать свою причастность не только к лечению конкретного больного, но и к общему делу — профессии медика. Чувство личной сопричастности к общему — один из источников объединения людей вообще.

Научная работа способствует умению находить в индивидуальном общее. Но она имеет важное значение и по другим причинам. «Существует недалекое представление: иногда думают, что научная работа отнимает у врача время и силы, но опыт показывает как раз противоположное. Только научное представление о своем предмете вознаграждает врача-психиатра за отрицательные стороны его профессии; лишь оно помогает ему сохранить свежесть и удерживает от ремесленного выполнения своих обязанностей.

Несомненно, что поощрение к научным стремлениям приносит богатые плоды и для практической работы. Дело клиники способствовать этому, и, наоборот, многие очень важные клинические задачи могут быть поставлены и решены больничными врачами».16

Для психиатра круг научной литературы всегда должен охватывать не только работы, посвященные клиническим, лечебным и теоретическим аспектам психиатрии, но и те источники, которые позволяют составить представление об истории предмета. Знание истории позволяет понять ход развития психиатрической мысли — ее теоретических основ и знаний прикладной психиатрии, т.е. той, которая занимается диагностикой, лечением, реабилитацией психически больного человека. Знакомство с историей психиатрии дает возможность выявить преемственность взглядов и тем самым восстановить эволюцию идей и методов, с помощью которых происходило ее развитие. Изучение истории позволяет дать ретроспективную оценку предшествующим знаниям, помогает ориентироваться в постановке и решении современных вопросов, дает возможность иногда предугадать и даже в какой-то мере наметить пути дальнейшего развития избранной профессии, почувствовать свою сопричастность к ней. Обращение к истории всегда следует сочетать с изучением биографий отдельных представителей данной дисциплины. Содержание жизни Ph. Pinel’я, J. E. Esqirol’я, V. Magnan’a, W. Griesinger’a, E. Kraepelin’a, С. С. Корсакова, В. П. Сербского, П. Б. Ганнушкина и многих других классиков психиатрии способно показать начинающему и напомнить зрелому специалисту, что такое психиатрия, каковы ее задачи и достижения, что представляет собой психиатр как деятель, к чему он должен стремиться и каким быть. В разные периоды жизни врача-психиатра все эти вопросы претерпевают в его сознании изменения. Жизненный путь выдающихся представителей психиатрии способен давать в этих случаях нужные ориентиры. Особенно важное значение для становления личности психиатра имеют жизнеописания выдающихся представителей психиатрии еще и по той причине, что у них профессиональное мастерство почти всегда сочетается с безупречной общественной репутацией.

Если в задачу медицинского образования входит приобретение будущим врачом представлений о медицине как науке о человеке, развитие медицинского мышления, накопление практических знаний и выработка интереса к профессии медика — «стремление возбудить вопросы, научить спрашивать» (А. И. Герцен), то в последующем все это сосредоточивается вокруг конкретной медицинской дисциплины. Начинающий врач обладает определенной суммой знаний, позволяющих ему начать работу в избранной специальности. Однако это по преимуществу общие знания. А в медицине, по словам ГЛ. Захарьина, только тот не растеряется во всяком новом для него случае, кто усвоил метод и навык индивидуализировать. Именно эта способность к началу самостоятельной врачебной (психиатрической) деятельности обычно развита недостаточно. Мал личный опыт, а обобщенные картины психических заболеваний, усвоенные из лекций и учебных пособий, чаще всего плохо сочетаются с реальной действительностью. Ведь в них, как правило, все концы с концами сходятся. В жизни так не бывает. Молодой медик сразу же встречается не с абстрактной болезнью, а с конкретным больным, у которого всегда существует индивидуальное преломление болезни. Неспособность молодого врача оторваться от усвоенных готовых схем часто ставит его в затруднительное положение и является одной из важных причин врачебных ошибок. Начинающий врач слишком верит в учебники и не доверяет самому себе. Интуитивно это осознается большинством врачей. Вот почему в этот период у молодых медиков возникает осознанное желание сделаться профессионалом путем приобщения к «школе» — направлению в науке, характеризующемуся единством основных взглядов, общностью или преемственностью принципов и методов. В свою очередь врачи-ученые, стоящие во главе таких школ, всегда нуждаются в последователях. Дальнейшее развитие и их собственных идей, и той медицинской дисциплины, которую они представляют, невозможно без преемственности, без появления новых точек зрения, без пересмотра старых положений. Решение многих проблем в психиатрии очень часто возможно только при участии нескольких поколений специалистов. В процессе освоения избранной медицинской специальности, наряду с приобретением профессиональных знаний и получением представления о коллективном врачебном долге, возникают глубокие, нередко продолжающиеся всю жизнь эмоциональные связи с теми, кому врач обязан своим образованием. Не случайно в гиппократовой клятве первым обязательством медика является долг по отношению к наставникам: «Считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщить своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, по никакому другому». Профессиональное совершенствование, выполнение норм коллективного врачебного долга, нравственные связи, возникающие у лиц одной профессии, как единое и нераздельное целое, всегда опираются на моральную поддержку товарища по специальности. Необходимость такой поддержки обусловлена во многом спецификой медицины — ее постоянным соприкосновением со страданиями больных и их близких, несовершенством медицинских знаний и, как следствие, невозможностью порой оказать необходимую помощь. Результатом этого является отрицательное эмоциональное воздействие врачебной работы на психику врача. Психиатры не составляют здесь исключения. Пожалуй, психиатрия представляет собой такую медицинскую дисциплину, в которой отрицательное влияние врачебной профессии существует в наибольшей степени. Известно, что подавляющее число психических болезней субъективно переносится больными значительно тяжелее, чем болезни физические. Во всяком случае, больные, имеющие возможность сравнить те и другие, как правило, считают душевные страдания более мучительными, чем страдания физические.

Больная А., 65 лет, страдавшая маниакально-депрессивным психозом с тревожно-ажитированной депрессией, лечилась электро-судорожной терапией (ЭСТ). После очередного сеанса, повлекшего за собой исчезновение психических расстройств, у больной был обнаружен компрессионный перелом грудных позвонков. Вот что сказала больная своему лечащему врачу при выписке из больницы: «Вы сломали мне спину, и я была вынуждена лежать на деревянном щите несколько месяцев, но Вы меня вылечили от тоски; я хотела бы, чтобы Вы лечили меня, если болезнь повторится, тем же методом, пусть с тем же осложнением; оно по своим последствиям не идет ни в какое сравнение с тем, что я испытываю в период депрессии».

Следует помнить, как долго тянутся психические болезни. Поэтому-то в психиатрии в значительно большей степени, чем в других медицинских дисциплинах, медикаментозное лечение должно сочетаться с психотерапевтическим воздействием. Не случайно психотерапия как лечебный метод была разработана прежде всего в психиатрии. Психотерапевтическое воздействие на психически больного всегда требует большей затраты и физических, и нравственных сил. Эмоциональное напряжение связано в психиатрии еще и с тем, что положительные результаты лечения здесь наступают обычно очень медленно, чаще всего почти незаметно, у многих больных могут быть нестойкими, а само заболевание может продолжаться годами и десятилетиями и сопровождаться тяжелыми социальными и медицинскими последствиями. Несовершенство психиатрических знаний не только постоянно влечет за собой весьма широкое толкование одних и тех же фактов, но и позволяет высказывать диаметрально противоположные мнения о состоянии больного: болен-не болен, лечить — не лечить и т.д. Несовершенство знаний также является источником врачебных ошибок, во многих случаях воспринимаемых врачами как личная вина. Врачебные ошибки острее переносятся молодыми специалистами, еще не умеющими отделить свои собственные ошибки от ограниченных возможностей своей специальности. Но и зрелый специалист при их совершении не всегда освобожден от упреков профессиональной совести. Наиболее сильное отрицательное воздействие оказывают на психиатров те ошибки, которые влекут за собой самоубийства больных, отданных на попечение врача-о них психиатры подчас не могут забыть никогда. То, что они считают эту проблему заслуживающей постоянного внимания, может, в частности, подтвердить следующий пример. На 40-летнем юбилее своей деятельности V. Magnan в ответной речи на многочисленные приветствия не преминул отметить, что за последние 12 лет в его «Service de l’admission» (приемном отделении) было только три случая самоубийства среди мужчин, которых прошло за это время более 20 тысяч человек, и ни одного самоубийства на такое же количество женщин.17  V. Magnan’y было что сказать о своих научных заслугах. В конце XIX — начале XX века его идеи получили признание не только во Франции, но и далеко за ее пределами, в частности, в России. И тем не менее для него важно было оставаться прежде всего врачом, поскольку «наука о душевнобольном и конкретные заботы о нем ... неразъединимы» (П. Б. Ганнушкин, 1924).

Жизнь в определенной мере корригирует отрицательное влияние профессии на душевное состояние врача, вырабатывая у него со временем защитную реакцию. Ее основу составляет профессионализм и умение медика, в том числе психиатра, управлять с его помощью своими чувствами, ослаблять и даже подавлять возникающий у него эмоциональный резонанс на страдания больных. За это нередко врачей обвиняют в сухом и жестком отношении к больным, в пренебрежении своим долгом. Профессионализм дает возможность правильно оценивать состояние больных, в том числе в какой-то мере и степень субъективно испытываемых ими страданий. Способность трезво видеть больного со стороны. — не только защитная реакция, но и совершенно необходимое условие для правильного отношения к нему и, в частности, для выбора лечебной тактики. Почему врачи, и в их числе психиатры, в случае серьезных заболеваний своих родственников почти всегда предоставляют их лечение своим товарищам, а не осуществляют его сами? Одной из главных причин является то обстоятельство, что страдание своих близких врачи, как и вообще все люди, воспринимают как личное страдание, а это мешает им видеть больного, мешает правильной диагностике, мешает проведению необходимого лечения, которое расценивается ими то как неподходящее, то как слишком интенсивное и т.д. Поэтому одним из условий успешной медицинской помощи должна быть определенная отстраненность врача от больного. Чем более зрелым является врач, тем в большей степени он способен на это. Отстраненность — одна из важнейших сторон профессионализма. Для оказания полноценной медицинской помощи внимание врача должно быть сосредоточено на главных патологических расстройствах, существующих у больного, а они далеко не всегда сопровождаются выраженными вовне реакциями страдания. При многих психических заболеваниях уменьшение количества жалоб на свое состояние является важным признаком утяжеления болезненных расстройств.

Чем большим опытом обладает врач, тем в большей степени он способен дополнить коллективные представления о врачебном долге своим личным его пониманием, которое обусловливается неповторимостью ситуаций в медицине. Не противореча нормам коллективного представления о врачебном долге, личное его понимание позволяет врачу в наибольшей степени осуществить индивидуальный подход к больному и является свидетельством его профессиональной зрелости.

Врач должен иметь возможность посмотреть со стороны и на самого себя. Непредвзятое и доброжелательное мнение товарищей по работе способствует правильной самооценке. Это одна из форм моральной поддержки. Что касается других форм, в которых эта поддержка врачей друг другу должна оказываться, то каждый вырабатывает их самостоятельно, исходя из своих личных качеств, опыта, общечеловеческих принципов взаимоотношений. Дать перечень рекомендаций поведения не представляется возможным. Очень важное значение имеет отношение врачей к собственным ошибкам и ошибкам других врачей. Такие ошибки должны быть подвергнуты нелицеприятному разбору с выяснением их причин. Разбор должен проводиться с тактом, чтобы не травмировать психику врача. «Ошибаются врачи всех специальностей. Меньше всех ошибаются врачи, не очень прочно связавшие свою деятельность с призванием к медицине. Они поэтому склонны передоверять свои заключения старшим, скрываться за спинами консультантов: они вряд ли переживают свои ошибки всерьез. Хорошие, настоящие врачи тяжело переживают свои ошибки. Трагические исходы таких переживаний нередки. Недаром именно у врачей количество случаев стенокардии и инфарктов миокарда особенно велико» (И. В. Давыдовский).

Тщательной разбор врачебных ошибок должен осуществляться таким образом, чтобы больной ни в коей мере не мог быть его свидетелем. Информирование больного должно быть ограниченным и осторожным не потому, что тем оберегается честь медицины, а по той простой причине, что нередко широкое оповещение больного подрывает его доверие не только к врачу, допустившему ошибку, но и к медицине вообще, помощью которой очень многим больным предстоит в дальнейшем пользоваться.

В конце 70-х — начале 80-х гг. врачи различных специальностей заговорили о необходимости либо уделять большее внимание вопросам деонтологии в высших и средних медицинских учебных заведениях, либо ввести там специальный курс деонтологии. Правомерно и то, и другое. Особенно важно, чтобы проблемы врачебного долга и врачебных ошибок постоянно затрагивались при повседневном клиническом разборе больных. Студент и врач-специалист всегда лучше запомнят конкретного больного, чем обобщенные и отработанные формулировки, столь частые в лекционных курсах. На конкретном примере преподаватель способен показать, что было сделано для больного полезного, а где были допущены ошибки, в чем они заключались и в чем их причина. Нередко больные сами по ходу их исследования, незаметно для самих себя, и значительно реже — осознанно, приводят факты, свидетельствующие о нарушении врачебного долга, допущенном по отношению к ним в прошлом. Очень часто такие примеры не найдешь ни в одной лекции, ибо они индивидуальны. Подобные факты не просто запоминаются слушателями — они способны сделать их как бы соучастниками таких ошибок, особенно если вспоминаются, как это нередко случается, собственные сходные ошибки. Необходимо привлекать данные литературы, где освещались бы подобные ошибки. Следует рассказать и о собственных ошибках, если их можно применить к данному разбору. Всегда следует подчеркнуть, чего стоило больному нарушение принципов деонтологии, в частности, врачебная ошибка.

Взаимоотношения между психиатрами затрагивают и такую ситуацию, когда сам психиатр заболевает психически. На психологию психически больного психиатра, так же, как и на психологию заболевшего врача любой другой специальности, оказывают влияние профессиональные знания, накопленный за время работы личный опыт, в ряде случаев — собственный опыт болезни, т.е. интеллектуальная, профессиональная надстройка. Лечащий врач может ее либо учитывать, либо не учитывать- в зависимости от особенностей психических нарушений, существующих в данный момент у заболевшего. Если речь идет о психозе, профессиональная надстройка не должна приниматься во внимание: психиатр — такой же больной, как и любой другой, и требует соответствующего медицинского вмешательства. Наиболее часто совершаемые по отношению к заболевшему психиатру врачебные ошибки — оттягивание под теми или иными предлогами госпитализации, стремление поместить больного врача «в более легкое отделение», игнорируя особенности его психического статуса, промедление в назначении необходимой терапии, поблажки, нарушающие установленный для всех больных режим отделения. В тех случаях, когда психоз редуцируется до невротического или неглубокого аффективного уровня (субдепрессия — но не гипомания!) или же эти непсихотические расстройства возникают изначально, профессиональная надстройка должна обязательно-хотя и в разной степени — приниматься во внимание лечащим врачом. Она всегда способна оказать помощь при психотерапии. Иногда знания больных врачей оказываются полезными и при назначении им лекарственной терапии. Это касается в первую очередь или даже исключительно тех врачей, которые заболевают не в первый раз и уже испытали на себе действие различных психотропных и иных препаратов. Вместе с тем, мнение больного психиатра о назначаемых ему лекарствах имеет значение лишь тогда, когда оно правильно соотносится с особенностями его психического состояния, оценка которого всегда должна относиться к компетенции лечащего врача. Сам больной не может делать по этому поводу решающего заключения, сколь бы правильными ни казались его соображения. В определении психического состояния больного товарища, в вопросах режима, лекарственной терапии и т.д. лечащий врач всегда обязан быть хозяином положения и основываться на собственном опыте или, при необходимости — на опыте других врачей. При лечении больных психиатров в тот период болезни, когда у них отсутствуют симптомы психоза, во всех случаях необходима психотерапия. При ее проведении всегда следует учитывать имеющуюся у врача «профессиональную надстройку» и его собственный опыт болезни. Мнение Н. В. Эльштейна (1961), согласно которому у заболевших врачей зачастую наблюдается переоценка тяжести своего заболевания, может быть распространено и на психиатров, прежде всего на тех, кто заболел в первый раз. Обычно, если не всегда, это больные с расстройствами, близкими к пограничным. Молодые психиатры нередко склонны диагностировать у себя эндогенный процесс; зрелые врачи, особенно в состояниях субдепрессии — сосудистое заболевание головного мозга «с прогрессирующим» распадом памяти и «неизбежным» слабоумием. У легко болеющего психиатра почти всегда существуют ипохондрические переживания, нередко чрезвычайно тягостные.

Психотерапевтические беседы, пожалуй, не должны проводиться с акцентом на методических приемах, а иметь своей задачей прежде всего вызвать заболевшего на откровенный разговор. Из спонтанных высказываний больного, как всегда, можно почерпнуть важные дополнительные сведения и о проявлениях заболевания в прошлом, о которых до этого он мог умолчать, и о настоящем психическом состоянии, выявить оценку и отношение психиатра к разным периодам своей болезни и к заболеванию в целом, вскрыть существующие установки в отношении лечения, перспектив на будущее и т.д. Непринужденный разговор о себе позволяет также лучше представить больного как человека.

Заболевшего врача обычно беспокоит вопрос о прогнозе его заболевания и нозологический диагноз. Если болезнь исчерпывается непсихотическим уровнем расстройств, почти всегда с чистой совестью можно говорить о благоприятном прогнозе. Если больной перенес приступ психоза и в последующем правильно его оценивает, лучше, не распространяясь о диагнозе болезни, обратить его внимание на факторы, которые определенно свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Такие факторы существуют всегда. Целесообразно учитывать в генезе болезни значение привходящих моментов. Врачи, и в их числе психиатры, достаточно часто склонны объяснять возникновение своей болезни внешними обстоятельствами. Не стоит их разубеждать в таком мнении. При нозологической оценке пограничных расстройств можно ограничиться диагнозом «астено-невротическое или невротическое состояние». Очень многие психиатры в своей практике часто пользуются такой диагностикой, верят в нее и считают нетяжелой. В зависимости от обстоятельств можно говорить о неврозе. Если больной перенес явное депрессивное состояние - лучше говорить о депрессии циклотимического уровня или о циклотимии. Опять-таки психиатры сами нередко предпочитают этот диагноз и пользуются им для оценки своего состояния. В случаях приступов эндогенного процесса лучше или «облегчить» нозологический диагноз — например, употреблением прилагательного «атипичный» (всегда «удаляющего» заболевание от шизофрении), или сослаться на относительность точного разграничения болезней, учитывая действительно существующие в психиатрии разногласия в вопросах нозологии.

Психиатра, перенесшего приступ эндогенного заболевания, в том числе и процессуального, особенно сопровождавшегося депрессивными расстройствами, всегда следует «передержать» в больнице. Это в большей степени гарантирует стабильность последующего его состояния, в частности, нормализацию настроения. Кроме того, психиатр должен находиться под постоянным врачебным наблюдением в связи с возможными из-за болезни переменами в своей жизни, в том числе изменением прежнего социального статуса. Лечащий врач постоянно должен иметь в виду необходимость последующего поддерживающего лечения больного и заранее четко обговорить с ним этот вопрос. Перенесшие психическое заболевание врачи-психиатры, особенно молодые, часто не соблюдают назначаемое им в амбулаторных условиях лечение. Здесь необходим постоянный контроль.

Психически больному врачу должна быть предоставлена возможность самому выбирать себе лечащего врача на время амбулаторного лечения. Им обязательно должен быть психиатр, которому больной доверяет и в профессиональном отношении, и как человеку. Личные свойства лечащего врача нередко имеют для психически больного врача первостепенное значение. Контроль за поддерживающим лечением должен быть неукоснительным. Всякая попытка самолечения, к которому так склонны врачи, должна вовремя и умело пресекаться.
Отношение врачей к среднему медицинскому персоналу

Как и во всех лечебных учреждениях, в психиатрической больнице врач общается непосредственно со своими пациентами сравнительно мало. Доверяя больных среднему и младшему медицинскому персоналу, он должен быть уверен, что с ними не произойдет никаких неприятностей за время его отсутствия и все сделанные им назначения будут выполнены. Но в психиатрических стационарах средний и отчасти младший медицинский персонал наделен еще и особыми, не существующими в других лечебных учреждениях обязанностями. «Прежде всего надо отметить принцип наблюдения, надзора за больными. Между врачом и больным ... есть средостение, известным образом заполненное пространство. Я имею в виду младший и средний персонал, имеющийся в каждом психиатрическом учреждении и играющий в психиатрическом обиходе — скажу прямо — громадную, первостепенную роль. Этот персонал не только выполняет лечебнысназначения врача-психиатра (включая сюда же и свое моральное влияние), но прежде всего наблюдает за больным, делится своими наблюдениями с врачом; роль этого персонала в психиатрических учреждениях совершенно иная, чем в остальных клиниках. Без такого наблюдения через этот вспомогательный персонал правильное изучение душевнобольного совершенно невозможно и всегда будет неполным. Этот принцип объективного наблюдения, конечно, полезен и применяется всегда, но в психиатрических учреждениях он введен в систему».18

Психиатр может не только эффективно использовать в своей работе клинические факты, сообщаемые ему средним персоналом — в чем-то он может просто учиться у него. Это касается умения наблюдать психически больного человека, находить к нему подход, учиться приемам обращения, разговора и т.д. История психиатрии дает тому немало примеров. Ph.Pinel, например, считал своим идейным наставником (как в отношении специальных знаний, так и в проведении реформы содержания больных) надзирателя из Бисетра — Пюссена: «Мог ли я пренебрегать запасом идей и наблюдений, собранных в течение длинного ряда лет таким человеком, каким был Пюссен», — писал Ph. Pinel.19 Хорошо подготовленный средний медицинский персонал всегда может пополнить знания врача.

При повседневном общении с психически больными опытная медицинская сестра способна не только отметить, но и правильно оценить особенности тех психопатологических расстройств, которые в силу разных причин, в том числе и по недостатку опыта, остаются незамеченными врачом или же неверно им трактуются. Более того, наблюдение повседневной жизни больных в отделении позволяет персоналу увидеть больных с той стороны, которая характеризует их собственно человеческую сущность. Нередко персонал судит о психически больных как о людях гораздо более правильно, чем это способны сделать врачи. Поэтому врачу-психиатру никогда не следует пренебрегать сведениями, которые сообщает ему средний и младший медицинский персонал, видящий жизнь больных в отделении как бы «изнутри», сам являющийся непосредственным участником этой жизни.

«В первые годы врачебной деятельности, — рассказывал А. В. Снежневский, — мне случилось работать в отделении, где была очень опытная старшая сестра. В это время здесь находилась больная с депрессией, состояние которой, по моему мнению, улучшалось. Я сообщил об этом старшей сестре и добавил: „Она начала улыбаться“. Однако скоро старшая сестра подошла ко мне и сказала: „Нехорошо она улыбается, переведите ее в надзорную палату“. Я был очень удивлен, но рекомендацию выполнил. Через несколько дней, находясь в наблюдательной палате, эта больная совершила серьезную суицидальную попытку. Так я узнал, чем могут осложниться „улыбающиеся“ депрессии. В другой раз другая сестра сказала мне: „Вот у Вас двое больных, а Вы знаете, какими они были до болезни людьми?“ И она тут же перечислила мне особенности личности каждой больной. Ее характеристики были совершенно правильными. Так я узнал, что психически больные и в психозах продолжают сохранять свои прежние человеческие свойства. Позже я заметил, что опытные сестры в своем общении с больными всегда учитывают личность больного».

Очень важной стороной в деятельности среднего медицинского персонала являются разговоры с больными. Тем большую цену приобретает персонал, чем больше он умеет молчать. Важно как можно больше слушать больных и наблюдать их, в случае необходимости осторожно задавая им вопросы. Результаты своих наблюдений и содержание высказываний больных средний медицинский персонал сообщает врачу в устной или письменной форме (дневник наблюдений за больными). Очень часто важные перемены в состоянии больных первым подмечает средний и младший обслуживающий персонал. А. В. Снежневский как-то рассказал, что в больнице «Никольское», где ему в молодости пришлось работать, был опытный фельдшер. Каждое утро он встречал заведующего отделением кратким отчетом о том, что произошло в отделении за время его отсутствия. Очень часто такой отчет начинался словами: «Сегодня такие-то больные спутаны». Фельдшер понимал это слово по-своему, но заведующий знал, что у названных больных произошло определенное ухудшение психического состояния и что их надо осмотреть в первую очередь. В некоторых случаях этот фельдшер был способен не только первым отметить ухудшение психического состояния больного, но и дать такому ухудшению правильную прогностическую оценку. Так, например, он говорил: «Больному стало хуже — он начал уборные мыть; теперь долго не поправится, да и с собой может что-нибудь сделать». Отмеченный симптом, по словам А. В., всегда свидетельствовал о том, что речь идет о больном с тревожной депрессией, сочетающейся с ажитацией, выраженным бредом самообвинения и (или) обвинения. В настоящее время статус таких больных часто определяется как депрессивно-параноидный.

На вопросы больных об их состоянии среднему медицинскому персоналу следует отвечать лишь в тех случаях, когда больному явно лучше и этот факт точно известен из сообщения врача. Ответ должен только подтвердить то, что больному уже и так известно: «Да, против прежнего состояние улучшилось, Вы же сами видите...» Чаще всего больной удовлетворяется таким ответом. Если же он начинает задавать уточняющие вопросы, нужно поступить так же, как и тогда, когда явных перемен к лучшему нет — сослаться на свою неосведомленность и посоветовать обратиться за разъяснением к врачу.

В деле выполнения врачебных назначений, ухода, наблюдения и надзора за психически больными среднему медцинскому персоналу необходимы такие же личные качества, как и самому врачу-психиатру: способность понимать больного человека, терпение, самообладание, сообразительность и т.д. «Профессия служителя требует... громадного терпения, самопожертвования, самообладания и сообразительности» (E. Kraepelin, 1912).

Врач не может рассчитывать на то, что предоставленный в его распоряжение средний медицинский персонал будет по своим личным качествам и специальным знаниям с самого начала удовлетворять необходимым условиям. В идеале врач должен сам создавать себе помощников, с которыми ему предстоит работать, и уметь закрепить в них выработанные необходимые свойства. Для этого необходимо прежде всего знать своих людей — знать не только уровень профессиональной подготовки и личные качества, но также интересы, настроения, семейную жизнь, прошлое, надежды на будущее и т.д. Такое знание достигается заинтересованностью, доброжелательностью и доступностью самого врача. Средний медицинский персонал необходимо не только учить профессиональным навыкам, но и воспитывать его. Лучшим способом обучения и воспитания является личный пример. Прежде, чем врач становится авторитетом в глазах своих сотрудников, они должны поверить в него как в человека и как в специалиста. Как о человеке — о враче судят по его характеру, где очень важной чертой является постоянство эмоционально-волевых качеств и способность к самодисциплине; как о специалисте — по умению обращаться с больными и помогать им. Если характер врача при всех своих положительных свойствах отличается неуравновешенностью, ему никогда не завоевать доверия и уважения большинства тех скромных и надежных людей, от которых зависит быстрое и умелое выполнение его указаний. У плохого и нерадивого врача или у врача, который не умеет держать себя в руках, персонал очень скоро усваивает его пороки.

Но если врач — специалист своего дела, обладает самодисциплиной и характером, налицо важнейшие предпосылки к тому, чтобы пользоваться авторитетом в глазах своих подчиненных. В этом случае врач способен побудить вверенный ему персонал действовать по собственной инициативе в необходимом для интересов дела направлении, а это — гарантия того, что он будет должным образом выполнять свои обязанности и в отсутствие врача. Авторитет врача всегда повышается, если персонал уверен, что им интересуются и что его работу ценят. Важно, чтобы средние и младшие медицинские работники верили не только в своего врача, но и в себя. Вера в себя повышает моральное состояние людей.

Одной из наиболее доступных форм профессионального обучения психиатрами среднего медицинского персонала является совместная работа во время врачебных обходов. Здесь представлена не только возможность показать на конкретных, а потому запоминающихся примерах особенности различных психопатологических состояний и их видоизменение в процессе лечения, но и обучить персонал тому, как надо разговаривать и вообще обращаться с психически больными. Утренние «пятиминутки» с чтением дневников наблюдения и совместным обсуждением состояния больных также помогают персоналу с пониманием относиться к наблюдаемым ими картинам болезни. Одна из главных задач профессионального обучения психиатром среднего медицинского персонала — научить его понимать особенности психического состояния больных и, по возможности, предугадывать направление его видоизменений, влекущих за собой те или иные отрицательные последствия. Конечно, средний медицинский персонал должен знать клиническую нозологию. Однако главные его знания в области клиники должны касаться особенностей настоящего психического состояния больных, так как в первую очередь им определяется почти вся работа среднего персонала. Средний медицинский персонал должен уметь видеть основные положительные изменения психического состояния больных, вызванные лечением. Это важно, во-первых, потому, что с изменением состояния больного меняются методы обращения с ним, надзора и ухода, а кроме того, средний медицинский персонал становится при этом не только свидетелем, но и соучастником общего дела, способен видеть результаты затраченного им труда. Совместная работа с ее успехами и неудачами помогает создать взаимопонимание, взаимодоверие, взаимоуважение у всех ее участников.
Врачебная тайна

Врачебная тайна — определенное поведение медика в отношении всего виденного и слышанного им от пациента при оказании ему лечебной помощи, в том числе и в форме совета. Необходимость соблюдения врачебной тайны вытекает из доверия, которое оказывают медику (психиатру) лица, обращающиеся к нему за помощью. Без такого доверия верное понимание больного и, стало быть, правильное его лечение затруднительно, а то и вовсе невозможно. Психиатр должен ценить и сохранять оказанное ему доверие. Он должен уметь держать при себе не только то, что он слышал и видел, но и все то, о чем он может лишь догадываться. Однако вопрос о врачебной тайне касается не только психиатра и больного. Это еще и важная общественная проблема. Обязанность сохранять врачебную тайну не является абсолютной. Она может быть нарушена в том случае, когда ее сокрытие несет угрозу интересам общества или отдельных его индивидуумов. Прежде всего, существуют обстоятельства, когда раскрытия врачебной тайны от медика (психиатра) требует закон. В психиатрии такие обстоятельства чаще всего возникают в ситуациях экспертного характера, а также в случаях, когда речь идет о возможности выполнять некоторыми лицами определенные профессиональные обязанности. Сообщения, требуемые законом, должны делаться психиатром либо органам здравоохранения, либо органам следствия и суда. За пределами этих, регулируемых законом, случаев лежит область, где медик (психиатр) руководствуется профессиональным, в том числе и индивидуальным, пониманием своего медицинского (врачебного) долга. Здесь наиболее часто встает вопрос о сообщении факта существования психической болезни третьим лицам, интересы которых данная болезнь может затронуть: родителям — относительно болезни детей; мужу или жене — относительно болезни супруга; руководителям учреждения — в отношении сотрудника и т.д. В подобных ситуациях имеет значение, при каких условиях делается такое сообщение. Если врач (психиатр) приглашен руководителями учреждения или к нему обратились родители больного, то он должен сообщить им о факте болезни и насколько болезнь угрожает их интересам. Если же к врачу обратился сам больной, обязанность информировать о его болезни третьих лиц возникает лишь в том случае, если необходимо оградить интересы этих третьих лиц, а другого способа к ограждению их интересов не существует.

 

Психические болезни, психически больные, психиатры, психиатрия

Одним из наиболее частых, а потому и важных проявлений различных форм медицинской патологии является боль, заставляющая людей страдать. Что бы ни говорили стоики, боль — худшее из всех зол. Общепринятого, в том числе и клинического, определения боли не существует, хотя данное слово не только встречается в медицине очень часто, но и всякий раз употребляется к месту. Совсем не случайно одним из первых вопросов, с которыми врачи любой специальности обращаются к больным, является фраза: «Что болит?» Боль — субъективное расстройство, но, тем не менее, и врачи, и особенно их пациенты способны почти всегда не только констатировать боль, но и различить две ее главные формы — боль физическую и боль психическую или, как нередко говорят сами больные, боль моральную. Кроме того, больные люди в состоянии достаточно четко дифференцировать особенности тягостного, порой мучительного для них болевого ощущения. Физическую боль они определяют такими словами, как «ноющая», «дергающая», «стреляющая», «сверлящая», «распирающая» и т.д. Психическая боль также имеет свои оттенки. Первоначально она проявляется смутным ощущением того, что в привычный ход психических процессов — мыслительных и чувственных — вторглось что-то неопределенное, непонятное, необычное. Это ощущение всегда тяготит или же просто пугает. В других случаях — иногда с самого начала, иногда в последующий период болезни — возникшая психическая боль поддается достаточно точной субъективной оценке. Говорят о непонятных тревожных предчувствиях, тягостном чувстве неопределенного недовольства собой, окружающими или тем и другим одновременно, бессилии и безволии, которые трудно или невозможно преодолеть, обеднении прежних интересов, желаний, потребностей-вплоть до их полного исчезновения, ощущении потери жизненной перспективы, убежденности в бесполезности своей жизни не только в настоящее время, но и в прошлом и в будущем, чувстве безысходности с ощущением жизненного краха и т.д. Эти ощущения всегда в той или иной степени сопровождаются чувством обесценивания своего существования — вплоть до появления нежелания жить, а в некоторых случаях — отвращения к жизни. Конечно, как у соматически больных, так и у душевнобольных, могут сосуществовать обе формы боли. Правомерно даже сказать, что многие соматические болезни постоянно сопровождаются психической болью. Этот факт отмечен не только врачами, но и представителями высокой литературы — достаточно вспомнить повесть Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича». Однако при соматических болезнях психическая боль никогда не достигает той интенсивности, как при душевных болезнях и, кроме того, она в основном носит преходящий характер.

О том, что душевные болезни сопровождаются психической болью, психиатры знали давно. I. Guislain (1835) первым отметил тот факт, что уже в начале болезни у очень многих больных появляется психическая (моральная) боль — douleur morale. Последующие исследователи — E. Zeller (1838), W. Griesinger (1845), H. Neuiman (1859), H. Schule (1880) подтвердили сделанное I. Guislain’oM наблюдение. Описанные ими симптомы психической боли не оставляют сомнений в том, что все они являются проявлениями различных форм депрессий. Конечно, не одни только эмоциональные расстройства сопровождаются психической болью. Самые различные психопатологические симптомы, возникающие в начале психической болезни — навязчивость, деперсонализация, дереализация, различные формы бреда, галлюцинации и т.д. сопровождаются психической болью. «Клинический опыт свидетельствует, что бред и галлюцинации могут быть причиной очень сильной моральной (душевной) боли».20 Однако психическая боль, сопутствующая перечисленным психопатологическим расстройствам, всегда имеет большую интенсивность, если, как это часто бывает, они сопровождаются депрессивным аффектом.

К настоящему времени установлено, что психические болезни, при которых начальным психопатологическим расстройством является депрессия, относятся по преимуществу к группе эндогенных заболеваний. Однако выраженные и длительные депрессивные расстройства встречаются также в начале и в последующем развитии самых различных соматически обусловленных психических болезней: при токсикоманиях (алкоголизм, барбитуратизм и др.), эпилепсии, психических расстройствах, возникающих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, сифилисе головного мозга, различных симптоматических психозах и др. Даже при прогредиентно развивающихся органических заболеваниях, влекущих за собой при отсутствии лечения или же независимо от него развитие тотального слабоумия и летальный исход, в начале болезни возникает интенсивная психическая боль, способная, в частности, вызвать самоубийство больного. Такие дебюты встречаются при прогрессивном параличе (Ф. Е. Рыбаков, A. Bostroem) и особенно часто — при хорее Гентингтона (Э. Я. Штернберг, 1963).

Душевная боль, сопутствующая психическим болезням, так же, как и боль физическая, овладевает сознанием больного и в той или иной степени подавляет свойственные ему прежде мысли, желания, представления и т.д.: «Зрачок духовного глаза сужается, и до сознания доходит только единственный видимый им предмет — душевная боль, на которую обращено все внимание».21 Справедливость этих слов выдержала испытание временем: «Существование психической боли сужает поле сознания вплоть до полного его выключения» (P. Leonardon, 1969).

При соматических болезнях физическая боль, особенно интенсивная и мучительная, обычно не бывает продолжительной. Возможно, поэтому при соматических заболеваниях подавление психических функций сравнительно редко бывает значительным и продолжительным. Кроме Того, соматически больной человек, даже в случаях хронических, в том числе смертельных, болезней, остается прежней личностью. Во всяком случае, обычно его психическое «я» не претерпевает значительных изменений. Не исключено, что именно эти два обстоятельства позволяют человеческому духу противостоять телесной болезни. История дает тому многочисленные подтверждения.

К. М. Быков, будучи тяжелобольным, занимался самонаблюдением и написал работу „О расстройстве термической чувствительности“. Страдавший, по-видимому, хронической рецидивирующей пневмонией Вильям Ослер в период одного из обострений написал большую работу о пневмонии, а предвидя затем приближающуюся смерть, завещал свой мозг институту (Н. В. Элыштейн, 1961). И. С. Тургенев, умерший от рака легкого, сопровождавшегося метастазами в позвоночник, испытывал незадолго до смерти приступы сильнейших болей, во время которых он, по его словам, «ревел, как бегемот». Будучи прикованным болезнью к постели, он в периоды облегчения своего состояния по-прежнему, вплоть до последних дней жизни, оставался писателем. О. Витке, страдавший злокачественным новообразованием и хорошо осведомленный о характере своего заболевания, прекратил чтение лекций и консультации больных лишь за три дня до смерти. Практическая деятельность врачей-соматиков, да и просто житейский опыт способны привести многочисленные аналогичные наблюдения. «Ах, если бы Вы знали, как болит душа — душевная боль куда тяжелее всех физических болей и болезней...».22

При душевных болезнях моральная боль и подавление психических функций продолжаются зачастую годами, в течение всего периода заболевания. Кроме того, при душевных болезнях «я» больного меняется. Как писал П. Б. Ганнушкин (1924), „человек становится иным“. Можно без преувеличения сказать, что эти две причины способны в очень большом числе случаев подрубить под корень человеческий дух и его сопротивление болезни. Психическая болезнь „валит“ человека и делает его беспомощным. Существует еще одно обстоятельство, сламливающее душевно больного человека. Психические болезни в своем подавляющем большинстве, особенно вначале, развиваются в субъективной сфере. В обыденной жизни легко понять и принять такие факты, как головная боль, боли в животе, повышение температуры и т.д. Эти симптомы осязательны, зачастую поддаются объективному исследованию. А легко ли понять человека, который говорит о том, что стал не тем, потерял себя, или жалуется на „крик души“. Психически больных часто в течение продолжительного времени окружает непонимание и, как следствие, отсутствие помощи, а то и просто раздражение. Так было раньше, так зачастую бывает и теперь. Возможно, одной из причин, по которой в XIX веке психиатрические больницы Англии, Шотландии, Франции назывались „убежищами“ (asiles des alienes), явилось и то, что только здесь душевнобольной человек мог быть огражден от непосильных для него требований жизни и понят в своих страданиях.

Сколь относительной и субъективной ни была бы попытка оценить степень страдания больного человека, правомерно все же сделать допущение, что в целом большая часть психически больных стоит на высшей ступени этого явления. Помимо приведенных выше соображений, еще одним, возможно, косвенным подтверждением этой мысли может явиться соотношение частоты самоубийств при психических и соматических болезнях. Психические отклонения и собственно болезни как причина самоубийств составляют от 70 до 90 и даже более процентов среди всех суицидентов; на долю соматически больных их приходится всего 5-6%. Психиатры почти всегда, хотя и в разной степени, осознают страдания психически больных. Его соотносят в первую очередь с наличием интенсивных продуктивных расстройств. По-видимому, совсем не случайно в подобных случаях психиатры используют не очень удачный термин „переживание“ — бредовые, галлюцинаторные, делириозные, психотические, психопатологические и т.п. переживания. Этими словами, невольно или осознанно, психиатры стремятся подчеркнуть факт душевного страдания психически больных. Подразумевается, что интенсивность страдания больных находится в прямой зависимости от степени выраженности позитивных психопатологических расстройств. Об этом, в частности, косвенно может свидетельствовать то, что в клинике пограничных психических болезней слово „переживание“ употребляется крайне редко. Возможно, это происходит потому, что внешние проявления интенсивно выраженных болезненных картин, которые определяются термином „психоз“, своим драматизмом заставляют невольно соотносить их со степенью страдания больных и испытываемой ими психической боли.

Существует и другая точка зрения, которой придерживались, в частности, сторонники концепции единого психоза. При ослаблении психических расстройств или в начале психической болезни наряду с психической болью у больных существует отрицательная эмоциональная реакция, связанная с тем, что у них появляется (или же еще остается) сознание болезни. Можно сделать допущение, что легко болеющие психически больные мучимы своим состоянием в достаточно сильной степени еще и по этой причине. Косвенным подтверждением этому предположению является соотношение частоты самоубийств среди больных с психозами и легко психически больных. Среди суицидальных попыток, совершаемых психически больными, лишь 1/3 приходится на долю больных с психозами, тогда как 2/3 — на долю легко болеющих. Можно возразить: больные с психозами почти всегда достаточно быстро попадают в психиатрические больницы. Стационирование, по мнению E. Kraepelin’a гарантирует от самоубийства 90 и более процентов больных, желающих совершить суицид. Вместе с тем, опытным больничным психиатрам хорошо известен факт, что у многих больных, в первую очередь перенесших депрессивный психоз или непсихотическое депрессивное расстройство, именно при улучшении психического состояния резко возрастает риск совершения суицида. Он осуществляется в ряде случаев, несмотря на надзор, в стенах самой больницы или вскоре после выписки из нее.

Среди значительной части психиатров достаточно прочно укрепилось мнение, что с течением времени, особенно при хроническом развитии психической болезни и на отдаленных ее этапах, больные „тупеют“ и перестают испытывать прежние мучения. Причиной подобных представлений является не только объективное несовершенство специальных знаний, но и личностные особенности врачей-психиатров. Ведь далеко не всякий, кто посвятил себя психиатрии, обладает способностью „интимного подхода“ (E. Kraetschmer, 1924) к психически больному человеку. Эта ошибка является настолько важной, что на ней следует остановиться особо, взяв в качестве примера больных шизофренией. Неверные оценки психиатрами душевного страдания этих больных связаны, кроме всего прочего, еще и с теоретическими предпосылками диагностики шизофрении. С того времени, как E. Kraepelin выделил группу dementia praecox, одним из важнейших и достоверных критериев ее диагностики сделались возникающие в результате болезни особые личностные изменения, в частности, изменения в эмоциональной сфере больных. Психиатры быстро усвоили внешние проявления этого расстройства, не очень-то заботясь о внутренней картине болезни. Скорее всего, именно данное обстоятельство и повлекло за собой такие привычные определения аффективности больных шизофренией, как „эмоционально монотонен, тускл, снижен, холоден, равнодушен, выхолощен, туп“ и т.д. Одновременно с подобной оценкой больных шизофренией среди психиатров исподволь укоренилась убежденность в том, что такие больные перестают страдать и в какой-то степени осознавать свое состояние:’ „Ведь ты, голубчик, туп, понимаешь, ты — слабоумный“, — говорил лет 20-25 назад больному шизофренией опытный психиатр, обучавший психиатрии врачей. Конечно, не все психиатры думали и поступали так даже еще в начале текущего столетия. „Блейлер первый отметил, что и мумиеподобные старые обитатели больниц, на которых мы привыкли смотреть как на типы наиболее глубокого аффективного слабоумия, могут еще сохранять остатки „комплексов“,23 отдельные чрезмерно чувствительные места в своей душевной жизни, прикосновение к которым вызывает внезапную поразительную реакцию“.24 „Вы вовсе не знаете, до чего мне все это больно“, — сказал недавно своим родителям страдающий гебефренией школьник, в котором внешне проявлялись только непреодолимое сухое равнодушие, вялость и абсолютное отсутствие темперамента„. E. Kretschmer’y принадлежит описание одного из наиболее важных признаков изменения эмоциональности больных шизофренией.

“Ключом к шизоидным темпераментам (в том числе и к личностным изменениям больных шизофренией — Н. Ш.) владеет только тот, кто ясно понимает, что большинство шизоидов не только то чрезмерно чувствительны, то холодны, но что они одновременно чрезмерно чувствительны и холодны в совершенно различных пропорциях„25 В своих клинических разборах П. Б. Ганнушкин, желая подчеркнуть особенности личностных изменений больных шизофренией, постоянно говорил о том, что в них „много дерева и стекла“ (твердого и хрупкого) и „мало стали и резины“ (упругого и гибкого). Высказывание П. Б., несомненно, соотносится с тем, о чем писал E. Kretschmer, и свидетельствует о важности его наблюдения. При очень многих психических болезнях существуют состояния, которые можно было бы определить так же, как это сделал E. Kretschmer в отношении больных шизофренией.

О том, как могут ошибаться психиатры не только в оценке степени и необратимости психического, в первую очередь эмоционального, дефекта больных шизофренией, но и в оценке способности таких больных чувствовать, и в период болезни, и особенно — при исчезновении психических расстройств, отношение к себе медицинского персонала, дает представление исследование И. Н. Введенского и А. Е. Асеевой (1941).

“В наблюдавшихся нами случаях дело шло о резких и глубоких изменениях психического состояния некоторых душевнобольных незадолго до смерти, в предагональном периоде. Эти изменения сводились к неожиданному исчезновению болезненных явлений во всех сферах жизни, исчезновению столь полному, что термин „ремиссия“ в применении к подобным случаям казался недостаточным. Эти предсмертные „выздоровления“, если можно так выразиться, отмечались только у одной определенной категории больных, именно у шизофреников, а во-вторых, обнаруживались иногда в случаях со столь глубокими психическими изменениями и дефектами, что возможность сколько-нибудь значительного улучшения представлялась совершенно исключенной. Психическое состояние страдающих шизофренией никогда не ухудшается с приближением смерти: оно или остается неизменным, или чаще в той или иной степени улучшается, или, наконец, в гораздо более редких случаях, дает картину неожиданного, своеобразного „выздоровления“, как ни парадоксально звучит это слово в применении к хронику, с одной стороны, и к умирающему, с другой... Эти внезапные и глубокие изменения психического состояния шизофреников в предсмертном периоде могут иметь место как в случаях относительно недавних, так и в хронических состояниях очень большой продолжительности, достигающей иногда десятков лет. При этом дело иногда идет о болезненных картинах, внешне очень тяжелых, с очень глубокими и стойкими изменениями психической личности, носящими характер тяжелого исходного состояния, так называемого шизофренического слабоумия. Среди больных этого рода некоторые ведут долгими годами чисто растительную жизнь, утрачивают, по-видимому, почти всякую связь с внешним миром, теряют всякие интересы, не обнаруживают эмоционального резонанса и сколько-нибудь адекватных реакций на впечатления, имеющие к ним, казалось бы, особенно близкое отношение. Они большей частью не могут быть приспособлены ни к какому виду несложного труда, проводят жизнь в стереотипных вычурных позах или привычных монотонных движениях, иногда в многолетнем молчании. Они оцениваются как глубоко и безнадежно дементные, интересуя персонал лишь в качестве объектов ухода, и вынуждены иногда слышать произносимые без всякого стеснения отзывы о них как о совершенно и безнадежно слабоумных.

Явления, о которых идет речь, возникают обычно за несколько дней до смерти или, вернее, до наступления атонального состояния, иногда за более долгий промежуток, не превышающий, однако, по нашим наблюдениям, месяца. Как правило, больные обнаруживают происшедшую с ними перемену неожиданным обращением к персоналу, к чрезвычайному удивлению последнего. Больной, молчавший годы, совершенно недоступный, инертный и безучастный, неизменно негативистичный, обращается с вопросом или просьбой, правильно называя сиделку, надзирательницу или врача, просит побыть около него, справляется о своем здоровье, выражает опасение умереть или даже сразу оценивает правильно свое положение как безнадежное, оказывается более ориентированным в окружающем и во времени, чем можно было бы предполагать по его предыдущему поведению, правильно и хорошо осведомлен об ухаживающем персонале; дает отдельным его представителям верные характеристики как работникам и людям; с благодарностью вспоминает заботливость и внимание одних, с горечью и негодованием говорит о равнодушном, негуманном, небрежном отношении других. Не высказывает бреда, отрицает галлюцинации; проявляет критическое отношение к своему прежнему состоянию и поведению как болезненному. Охотно сообщает о своих патологических переживаниях предыдущего периода, давая иногда для них те или иные интересные и довольно тонкие объяснения. Больной сообщает полные и точные анамнестические сведения, иногда до того совершенно отсутствовавшие в истории болезни, обнаруживает хорошую память, удовлетворительное соображение, устойчивое внимание (в меру естественной для его положения Общей слабости). Возродившаяся эмоциональность проявляется и количественно и качественно в адекватных реакциях на свое положение. Сознавая опасность своего болезненного состояния, больной страшится смерти; предвидя близкий конец, тоскует об уходящей жизни, жалуется на свою злополучную судьбу, на погибшую в душевной болезни молодость. Давно потерявший связь с семьей, иногда вдали от родины, он днем и ночью вспоминает о жене, детях или родственниках, беспокоится об их жизни, здоровье, материальном благополучии. Просит отпустить его домой, чтобы хотя бы умереть дома, среди своих, или понимает невозможность переезда в его состоянии, умоляет врача вызвать родных, диктует письма или телеграммы им, желая повидаться и проститься с ними.

В этом периоде душевное состояние и поведение таких больных настолько далеко от душевной болезни, что ни один врач, не исключая и специалиста, не будучи осведомлен об анамнезе, не заподозрит в соматически тяжелом пациенте недавнего душевнобольного хроника.

Описываемые явления могут наблюдаться при различных клинических формах шизофрении: гебефренической, кататонической, параноидной и в так называемых исходных состояниях, носящих черты типичного глубокого и стойкого шизофренического слабоумия. Можно не без основания заключить, что если в тяжелых и длительных случаях возможны столь далеко идущие улучшения, граничащие с выздоровлением, то тем естественнее и вероятнее их возможность в более легких по форме и течению шизофренических проявлениях. Предсмертные изменения, о которых идет речь, могут представить ценные данные для уяснения генеза ремиссий разного рода: спонтанных, постинфекционных, лечебных и т.д.26

Введение в психиатрическую практику лечения больных психотропными средствами во многом подтвердило правильность высказываний И. Н. Введенского и А. Е. Асеевой. Однако проблема нравственных страданий психически больных пока еще не может быть разрешена существующей лекарственной терапией. Даже значительное улучшение психического состояния далеко не всегда избавляет больного от тягостных переживаний. Во многих случаях ослабление продуктивных расстройств заставляет его острее почувствовать перемены, происшедшие в нем как в человеке, снижение своих прежних возможностей и вытекающие из этого продолжительные и часто необратимые изменения в образе жизни. Как правило, больные не остаются безучастными к происходящему с ними. Они постоянно размышляют об этом. Такая крайне тягостная рефлексия нередко принимает постоянную форму, т.к. при ослаблении болезненных расстройств очень часто остается длительное субдепрессивное состояние.

Все это не только мучает, но и изнуряет больных, а различные психогении, в первую очередь семейно-бытового характера, легко создают поводы для совершения ими суицидальных попыток.

Психиатр, как и врач любой другой специальности, не может оставить психически больного человека один на один с его болезнью. Его долг — помогать больному в его «хождениях по мукам» всеми средствами, которыми она располагает.

На разных этапах развития научной психиатрии, со времени реформ Ph. Pinel% в вопросе о долге психиатра акцентировались различные стороны. В течение всего XIX века долг психиатра понимался в первую очередь как борьба за права психически больных, «за право душевнобольного быть больным, таким же больным, как другие больные; за то, что душевнобольных надо лечить».27 Наиболее важными достижениями психиатрии XIX-начала XX века явились: в области больничной психиатрии — «система нестеснения» и «система открытых дверей»; в области внебольничной психиатрии и лечения психических болезней — патронаж психически больных, выделение «малой» психиатрии, психотерапия и терапия прогрессивного паралича.

В начале 20-х годов текущего столетия отечественная психиатрия обогащается новыми формами помощи психически больным. Впервые в мире в нашей стране создается система внебольничной психиатрической помощи. Ее существование позволило не только выявлять психически больных и совершенствовать их лечение, но и начать в широком масштабе систематическую разработку социального и трудового устройства душевнобольных. За рубежом такая работа под названием «Реабилитация психически больных» получила свое развитие лишь после Второй мировой войны. Наряду с системой внебольничной психиатрической помощи важнейшей предпосылкой дальнейшего разрешения вопросов реабилитации явилось введение в практику терапии психических болезней психотропных средств. Их применение позволило добиться ослабления продуктивных расстройств до того уровня, на котором проявляются пограничные психические заболевания. Терапия психотропными средствами создает определенные предпосылки для увеличения числа людей, психически легко болеющих. Их контингент расширяется также за счет внебольничной психиатрической помощи. Одним из ее результатов явилось выявление значительного числа больных, нуждающихся в амбулаторном лечении у психиатра. Эти больные относятся как к пограничной, так и к «большой» психиатрии, с той лишь разницей, что в последней заболевания проявляются в стертой форме. Отечественные психиатры с начала текущего столетия постоянно стремились расширить границы психиатрического исследования в направлении пограничных психических заболеваний. Для этого им надо было выйти из стен психиатрических больниц, в которых прежде проходила их основная деятельность. Внебольничная психиатрическая помощь сделала это осуществимым. «Мы — наше поколение — не ограничиваемся психиатрическими больницами, с тем же подходом идем мы в жизнь, идем в школу, казарму, на фабрику, в тюрьму, ищем там не умалишенных, которых нужно помещать в больницу, а ищем полунормальных людей, пограничные типы, промежуточные ступени. Пограничная психиатрия, малая психиатрия- вот лозунг нашего времени; вот место приложения нашей деятельности в ближайшем будущем. Пограничная психиатрия есть достижение нашего времени, достижение, оценить которое пока что еще невозможно, но которое сближает психиатрию со всеми сторонами жизни и сулит очень интересные перспективы».28

Жизнь подтвердила правильность этих слов. И хотя между легкими (стертыми) формами собственно психических заболеваний, возникающими под влиянием лечения или в силу биологических особенностей заболевшего, и пограничными заболеваниями в теории проводится достаточно четкая граница, на практике такое разграничение является пока что «лишь рабочей гипотезой» (П. Б. Ганнушкин, 1933). На деле весь этот постоянно увеличивающийся контингент легко болеющих психически во многих случаях требует сходных мер медицинского и социального воздействия. В повседневной амбулаторной работе психиатра эти меры сводятся прежде всего к регулярному, зачастую очень длительному поддерживающему лечению психотропными средствами и психическому воздействию на больного. Без психотерапии, в широком смысле «морального влияния» (С. С. Корсаков) успехи, достигнутые применением лекарств, легко могут быть сведены на нет. «Имея дело с ненормальной психикой, бесполезно прибегать исключительно к физическому и лекарственному лечению, к душам, применяющимся в психиатрии у места и не у места, к различным наркотическим, заменившим чемерицу древних врачей, к грубому физическому и нравственному принуждению. Необходимо вернуться к воспитательным влияниям».29 Эти слова сказаны о больных с психоневрозами, то есть с пограничными психическими расстройствами. В неменьшей степени сказанное может быть отнесено в настоящее время и к собственно психически больным — тому контингенту большой психиатрии, у которого в силу разных обстоятельств психические нарушения существуют в легкой форме. Все эти больные психологически особенно уязвимы. Без постоянной моральной поддержки со стороны врача применение одних только психофармакологических средств может сделаться придатком психиатрии, а не ее частью. В современной системе реабилитации психически больных психическое воздействие — один из важных факторов.

Уже с момента ослабления манифестных психопатологических расстройств и появления сознания болезни психотерапия присоединяется к лекарственному лечению. При стертых формах психических заболеваний, у больных с пограничными состояниями и при токсикоманиях медикаментозная терапия и психотерапия с самого начала идут рука об руку. Это требует от врача и времени, и сил, и настойчивости. Однако, раз усвоив врачебные рекомендации и испытав облегчение, больной начинает все в большей мере выполнять их неукоснительно. Одновременно растет его вера в успех лечения, в самого себя и в лечащего врача. Последнее особенно важно. Веря во врача, больной начинает считать его «своим» врачом, а это всегда повышает терапевтический эффект. Одно из непременных условий того, чтобы стать для больного «своим» — это не просто умелое использование лекарственных средств, сопровождаемое рациональными медицинскими советами. Психиатр должен еще обладать способностью проникнуть в психологическую сущность больного, которому он оказывает помощь. Как-то раз П. М. Зиновьеву, другу П. Б. Ганнушкина, был задан вопрос, в чем состояла главная особенность П. Б. как психиатра. «Петр Борисович, — ответил П. М. Зиновьев, — в научном отношении был представителем так называемого ползучего эмпиризма; теперь (разговор происходил в конце 50-х годов — Н. Ш.) это направление порицается, но Петр Борисович как никто знал душу психически больного».

Знание души больного человека — это умение видеть его как бы изнутри. Психиатры всегда стремились к этому — сознательно и неосознанно. Когда в начале текущего столетия началось углубленное исследование «раннего слабоумия» E. Kraepelin’a, появились работы E. Bleuler’a, развивающие созданное им учение о шизофрении в направлении психологического и характерологического ее анализа. E. Bleuler стремился психологическим путем постичь генез психических расстройств при этом заболевании. Данная сторона его исследований была подвергнута критике рядом отечественных психиатров. Однако при этом обычно упускали из виду одно обстоятельство: за психологическими поисками генеза психических расстройств — стремление увидеть пути психотерапевтического лечебного воздействия на больных шизофренией. Одновременно E. Bleuler сумел как никто показать внутренний мир этих больных. Русские психиатры сразу же оценили эту сторону его наблюдений. «Появление в 1911г. книги E. Bleuler’a произвело на нас, тогда молодых психиатров, поразительное впечатление, — сказал как-то П. М. Зиновьев. — После сухих схем крепелиновской dementia praecox мы впервые увидели душу больного, страдающего шизофренией».

Именно необходимость знания психологии, «души» больного для того, чтобы оказать ему лечебную помощь, отличает взаимоотношения психиатра со своими пациентами. Это знание должно быть и глубоким, и продолжительным. Пожалуй, таких взаимоотношений врача и больного в других медицинских дисциплинах, даже в клинике внутренних болезней, обычно не устанавливается. Умение постичь чужую психологическую сущность составляет особый труд. И далеко не всем психиатрам такое умение дается в достаточной, не говоря уж — в полной мере. Не случайно говорят, что «чужая душа — потемки». А ведь у психически больных эти потемки сгущаются и в результате изменений личности, и в результате продуктивных расстройств, затрудняющих общение. Существуют и другие трудности. Психиатр при решении вопросов диагностики и лечения находится с больным один на один. Такое положение обусловлено доминирующим в психиатрии методом исследования-совместной беседой. Ее успех, как об этом уже говорилось, зависит не только от профессиональных знаний врача, но и от свойств его личности, способствующих установлению между ним и его пациентом необходимых человеческих взаимоотношений. На кого еще в этом вопросе может опереться психиатр? Родственники больного и коллеги врача могут дать лишь отдельные, хотя порой и очень ценные, ориентиры для установления понимания между больным и психиатром. С первой их встречи и на всем протяжении общения, часто не имеющего ограничений во времени, психиатр с уверенностью может полагаться прежде всего только на самого себя. Как и любой врач, он постоянно испытывает сомнения в правильности своих действий. Только его сомнения усилены тем, что удостовериться в правильности лечения можно только на основании его эффективности. Ждать же результатов приходится зачастую годами. За это время уверенность психиатра в своих профессиональных возможностях подвергается постоянному испытанию, чаще всего — с появлением отрицательной самооценки, а используемые лечебно-диагностические ориентиры как-то незаметно теряют свою четкость. Чем старше и опытнее психиатр, тем чаще он невольно обращает большее внимание не на достигнутые успехи, а на постигающие его неудачи. По этой причине, а также потому, что психиатр все в большей мере осознает ограниченность своих возможностей, в его профессиональном мировоззрении со временем все отчетливее выявляется пессимизм. Это связано также со следующими обстоятельствами. Несмотря на опыт и сознательное желание оставаться сторонним наблюдателем, длительное общение с психически больным всегда заставляет врача сопереживать ему. Способствуют этому не только обычные человеческие реакции на страдания, свойственные любому, кто с ними сталкивается и которые нельзя заглушить ничем — а психиатр всегда остается человеком, — но и то, что больной предстает перед врачом не просто как объект медицинского воздействия, но и как человек со всеми своими душевными свойствами, пусть и противоречивыми. Психически больной при длительном с ним общении становится для психиатра помимо воли как бы частицей его собственной жизни, но такой, в которой его помощь по самым разным причинам зачастую оказывается не на высоте. Эту сторону психиатрии и ее влияние на того, кто избрал себе эту профессию, отчетливо видели психиатры и в прошлом. «В условиях занятия клинической психиатрией есть что-то такое, что сплошь и рядом отталкивает и отпугивает от нее людей, решивших посвятить себя этой отрасли медицины. В чем здесь дело, я сказать затрудняюсь: скромность ли и невидимость результатов, слишком большой срок наблюдения над больными, которые хворают сплошь и рядом целую жизнь, отсутствие до сих пор точной методики и научно-технического аппарата или еще что... это относится к психиатрам всех рангов».30

Преодолеть или облегчить возникающие перед психиатром профессиональные и психологические проблемы может, пожалуй, только выполнение им врачебного долга, опирающееся, кроме профессиональных знаний, еще и на совесть, человечность и здравый смысл. Не у всех врачей эти свойства достаточно развиты. И. В. Давыдовский так сформулировал свое отношение к профессии врача: «Далеко не всякий, кто сочтет стать врачом, действительно может им быть: не всякий может жертвовать собой, а в медицине нужны жертвы — нужна не просто служба или шестичасовой рабочий день: главное — призвание!» Именно призвание способно развить во враче свойства, необходимые для овладения профессией и выполнения врачебного долга, сделать ее «живой потребностью приносить людям пользу и облегчить им страдания» (С. С. Корсаков, 1901).

В самой природе медицины заложены основы, необходимые для развития призвания к ней. Медицина способна придать смысл всей жизни того, кто избрал ее своей профессией. Она создает возвышенную цель: стремление исцелять людей. Такая цель не может быть кратковременной. Она должна распространиться на всю жизнь, быть долгосрочной. Медицина обладает неограниченными возможностями побуждать человека к непрерывному совершенствованию специальных и общих, особенно гуманитарных, знаний, т.к. она связана с людьми. Совершенствование и труд нераздельны. Неуклонный труд, направленный на достижение возвышенной долгосрочной цели, всегда пробуждает скрытую в человеке энергию. Одухотворенный труд является важнейшей предпосылкой наиболее полного раскрытия существующих в человеке потенциальных возможностей и как результат — достижения им не только самовыражения, но и возможности оставаться самим собой в самых различных, с том числе и кризисных, переломных обстоятельствах. Именно по этой причине медицина всегда будет привлекать к себе одаренных, в частности и в нравственном отношении, людей.

Все то, что было сказано о медицине, относится и к психиатрии. Овладение ею как специальностью требует большой затраты сил, что объясняется природой самого предмета — преобладающее число психических расстройств представляют собой субъективные явления. Объективных методов их исследования до настоящего времени нет. Поэтому специальные знания психиатра должны быть глубокими, а общие — по возможности широкими. Последнее достигается связями психиатрии с различными клиническими и теоретическими дисциплинами, занимающимися изучением человека.

Среди клинических дисциплин для психиатра наибольшее значение имеет терапия. Ведь психические нарушения в форме «интеллектуальной надстройки» (Р.А. Лурия) возникают при любом соматическом заболевании, а соматические расстройства- постоянный спутник психических болезней, особенно в легких случаях и на начальных этапах.

Соединительным звеном обеих дисциплин становится к настоящему времени психосоматическая медицина. В клинике внутренних болезней психиатр как ни в какой другой клинической дисциплине может почерпнуть факты, способствующие выработке у него медицинского мышления. Психиатрия исторически и генетически самым тесным образом связана с психологией. Влияние этих дисциплин друг на друга хорошо известно. Вопросы, касающиеся человеческого сознания, ошибок суждения и т.д., с которыми так часто сталкивается психиатрия, неизбежно затрагивают философские проблемы, постоянно интересующие любознательного и думающего человека. Подобные примеры легко приумножить. Метод исследования, которым пользуется психиатр — совместная беседа — постоянно знакомит его не только с особенностями проявления болезней, которыми страдают его пациенты, но и с их жизненным опытом, а также с теми разнообразными специальными, зачастую очень глубокими, знаниями, которыми они обладают и которые психиатр при желании способен усвоить и тем, даже помимо своей воли, расширить свой общеобразовательный кругозор. Эти полученные от больных знания способны и сами по себе, но в еще большей степени — в качестве стимула явиться источником последующего непрерывного самообразования. Создаются предпосылки для выработки взгляда на науку и жизнь, выходящие за пределы специальности психиатра. Такое своего рода университетское образование может продолжаться всю жизнь. Но это еще не все. Постоянное общение с больным человеком, особенно с душевнобольным, помимо желания врача способствует еще и «воспитанию чувств», воздействующему на эмоции — наиболее мощный стимул к достижению самовыражения.

Однако психиатрия способна дать нечто большее, чем даже полное самовыражение: «Врачу-психиатру, преданному своему делу и своим больным, знакомы такие высокие минуты удовлетворения, такие признаки глубокого доверия со стороны выздоравливающих больных, что он не может не сознавать, что в качестве целителя он делает не меньше врача всякой другой специальности».31




  1. J. Bentham. Deontology on the Science of Morality. London, 1834.

  2. Каннабих Ю. В. История психиатрии. Гос. мед. изд., 1928, с. 20.

  3. Каннабих Ю. В. История психиатрии. Гос. мед. изд., 1928, с. 156.

  4. Цитировано по: R. Semelaigne. Les grands alienistes trancais. Paris, 1894. P. 42-43.

  5. Закон от 30 июня 1838 г. просуществовал без существенных изменений 130 лет — до января 1968 г.

  6. Социальный характер земской психиатрии уже тогда привлек к себе внимание зарубежных психиатров. В наше время, когда проблема реабилитации психически больных является повсеместной, роль земской психиатрии в данном вопросе продолжает подчеркиваться на Западе. «Земская психиатрическая служба была самобытной общественной психиатрией, привлекшей внимание всех прогрессивно мыслящих психиатров» (A.Riev, 1968).

  7. Ганнушкин П. Б. К 25-летию смерти С. С. Корсакова. Избранные труды. М., Медицина, 1964, с. 57.

  8. Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1867, с, 607, 545.

  9. Психоз — наиболее тяжелые формы психических болезней, проявляющиеся бредом, выраженными аффективными расстройствами, галлюцинациями, кататоническими симптомами и т.д.

  10. Регламентация условий, при которых возможно помещение психически больных в стационар, изложена в Приказе № 245 от 2 сентября 1992 г.: «О законе Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

  11. Ганнушкин П. Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. М., 1924, с. 18.

  12. Ганнушкин П. Б. Психиатрия, ее задачи, объем и преподавание. М., 1924, с. 17.

  13. Рот В. К. С. С. Корсаков как человек и общественный деятель. Вопросы философии и психологии. № 5(60), ноябрь-декабрь, 1901, с. XII.

  14. Постовский Н. П. С. С. Корсаков как клиницист и преподаватель. Вопросы философии и психологии, № 5(60), ноябрь-декабрь, 1901, с. XXIX.

  15. Сербский В. П. К характеристике научного значения Сергея Сергеевича Корсакова. Вопросы философии и психологии, № 5(60), ноябрь-декабрь, 1901, с. XIII.

  16. Крепелин Э. Учебник психиатрии. Перевод с 8-го немецкого издания. Т. М., 1912, с. 434. 

  17. По данным ряда психиатрических больниц, на 100 тысяч психически больных, находящихся в стационарах, приходится 40 случаев самоубийств (H. Resnik, 1968).

  18. Ганнушкин П. Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. М., 1924, с. 13-14.

  19. Каннабих Ю. В. История психиатрии. С. 157. 25-587

  20. I. Garneau, I. M. Diner. Acte de Colloque tenu le 17 octobre 1986 au Duglas Hall, p. 65.

  21. Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1875, с. 36.

  22. Из письма художника М. К. Соколова к Н. В. Розановой, дочери писателя В. Розанова. Журнал «Москва», № 2, 1989. С. 185.

  23. Комплекс — длительно сохраняющиеся эмоционально окрашенные мысли, чувства, подавленные желания, вытесненные в подсознание, но оказывающие существенное влияние на установки и поведение человека.

  24. Кречмер Э. Строение тела и характер. Перевод с 3-го немецкого издания. Гос. изд-во Украины, 1924, с. 149.

  25. Кречмер Э. Строение тела и характер. Перевод с 3-го немецкого издания. Гос. изд-во Украины, 1924, с. 147.

  26. Введенский И. Н., Асеева А. Е. Предсмертные состояния шизофреников и проблема шизофренического слабоумия. Труды ЦИП РСФСР, т. 2, М., 1941, с. 57.

  27. Ганнушкин П. Б. О необходимости вступительной лекции и в память С. С. Корсакова. Избранные труды. М: Медицина, 1964, с. 258.

  28. Ганнушкин П. Б. О необходимости вступительной лекции и в память С. С. Корсакова. Избранные труды. М: Медицина, 1964, с. 265.

  29. Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение. СПб., 1912, с. 75.

  30. Ганнушкин П. Б. Первая лекция, посвященная памяти В. П. Сербского. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 273.

  31. Корсаков С. С. Курс психиатрии. Изд. 2-е. М., 1901, с. 7.




Из Кн: Морозов Г. В., Шумский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию
 
 
 
« Пред.   След. »
© 2018 10й КАБИНЕТ
Website Security Test