Главное меню
Главная
Новости
Материалы
Справочник
 
Главная arrow Материалы arrow Психопатологический практикум arrow Диагностика в психиатрии
Диагностика в психиатрии Печать E-mail

ДИАГНОСТИКА В ПСИХИАТРИИ

Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 


 
«Qui bene diagnoscit — bene curat».
С. П. Боткин.


Диагностика — раздел клинической медицины, изучающий методы исследования больного с целью распознавания болезни. Термин «диагностика» включает также весь процесс изучения больного и рассуждений врача. «Диагностика, как часть клинической дисциплины, состоит из трех отделов:
врачебной диагностической техники, изучающей методы исследования больного;
семиологии, определяющей диагностическое значение и механизмы симптомов болезни;
методики диагноза, изучающей особенности мышления для правильного распознавания заболевания».1

Разделение диагностики на отделы оправдано в дидактических целях. Однако на практике все они вовлекаются в диагностический процесс одновременно, так как являются взаимосвязанными. Только степень этого вовлечения отделов на разных этапах диагностики различна. Особенности семиотики психических болезней определяют методы их исследования. В свою очередь особенности мышления врача зависят от предмета познания, которым является семиотика психических болезней. Конечной целью процесса диагностики является нозологический диагноз — врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

В деятельности врача любой клинической дисциплины, в том числе и в психиатрии, нозологический диагноз совершенно необходим. Однако в вопросе нозологической диагностики психиатрия занимает особое место. Этот факт объясняется тем, что психиатрические диагнозы во многих случаях оказываются ненадежными. Не только в пределах разных стран, но и среди психиатров одной страны у одних и тех же больных диагностируются различные психические болезни. Так диагноз шизофрении является очень распространенным среди части американских психиатров, в то время как среди другой части психиатров этой же страны, а также среди психиатров Англии этот диагноз встречается много реже. В то же время диагноз маниакально-депрессивного психоза, сравнительно редкий в США, имеет очень широкое распространение в английской психиатрии. Психиатры московской школы очень широко пользуются диагнозом «шизофрения», в то время как психиатры ленинградской школы резко сужают границы этого диагноза, предпочитая диагностировать у тех же больных органические заболевания головного мозга и реже психозы реактивного и экзогенного генеза. Ненадежность диагнозов в психиатрии нередко влечет за собой врачебные ошибки. Специальных работ, посвященных их анализу и частоте, нет. В начале текущего столетия E. Kraepelin со свойственной ему прямотой и честностью сказал как-то, что среди первоначально установленных им диагнозов в последующем примерно лишь 2/3 оказались правильными. Совпадение диагнозов психиатров, принадлежащих к одной национальной школе, редко превышает 60-65% (M. G. Sandifer и соавт., 1968).

Сами психиатры по-разному относятся к создавшемуся положению. Часть из них, в первую очередь те, кто сильнее всего испытывает влияние той или иной традиции, в том числе те, кто связан специфическими условиями работы, например, многие психиатры, работающие в области судебной психиатрии, обычно преуменьшают значение проблемы или даже отрицают ее. По их мнению, существующие в психиатрии нозологические нормы дают все необходимые и для практических, и для научных целей данные. Значительная часть психиатров признает существование проблемы и стремится разрешить ее то с помощью биологических исследований в психиатрии, то (в меньшем числе) с помощью рафинированных клинических исследований или того и другого одновременно. Наконец, существуют психиатры, которые считают нозологический диагноз в психиатрии ненужным и даже вредным. Последняя точка зрения распространена в первую очередь среди сторонников психоанализа. Аргументируя свое негативное отношение к нозологическому диагнозу, они приводят ряд соображений. По их мнению, исследователь или практический врач, использующий нозологический диагноз, получает при этом ложное впечатление о том, что ему известна сущность патологии, что у индивидуума очерченная болезнь и что если неизвестна ее причина, то это лишь временное явление, и что диагноз дает ясное представление о том, чем один больной отличается от другого. Нозологический диагноз, по мнению таких психиатров, создает веру в магическую силу наименования и представляет собой отголосок когда-то бытовавших убеждений, которые подразумевали возможность овладения тайнами бытия, если становится известным то или иное слово. Постановка нозологического диагноза заставляет врача лечить болезнь, а не больного, и всегда влечет за собой понижение внимания к внутреннему миру человека, мешая врачу заниматься больным как личностью. Психиатрические диагнозы всегда в большей мере учитывают слабые и в гораздо меньшей степени или вовсе не учитывают сильных сторон заболевшего человека. Наконец, по мнению противников нозологического диагноза, в психиатрии человек, получивший тот или иной диагноз, уже не в состоянии от него избавиться всю свою последующую жизнь, что создает для него нравственные и социальные проблемы. Особенно часто к таким последствиям ведет диагноз шизофрении. Противники нозологического диагноза в психиатрии предлагают заменить его клинико-психологической характеристикой больного. В последнюю должны входить: ситуация, в которой живет больной, описание существующих у него психических расстройств в их статике и динамике, особенности личности больного с ее сильными и слабыми сторонами, особенности взаимоотношений больного с другими людьми, содержание переживаний, которые больной испытывает, и то, как они влияют на различные стороны его характера, а также особенности его поведения и жизненной позиции, противостоящие болезни. Для каждого больного такая индивидуальная характеристика является основой индивидуального плана лечения. По существу, при таком подходе отрицание диагноза болезни признает существование индивидуального диагноза больного (см. ниже). Во всяком случае, большое внимание уделяется тем вопросам, которые встают перед психиатром вслед за постановкой им нозологического диагноза.

Имеющиеся в настоящее время в психиатрии противоречия между понятием «болезнь» и «больной человек» существуют давно и могут быть распространены на всю медицину. Противоречия эти возникли еще в период античной медицины и отражают собой антагонистические философские концепции Платона и Аристотеля. По мысли Платона, идеи первичны по отношению к вещам и выступают как цели, определяющие их развитие. Чувственному познанию в этом процессе нет места. Аристотель, напротив, в познании окружающего ориентировался на чувства, на познаваемые с их помощью отдельные предметы и события, из которых состоит мир. По мнению Аристотеля, концепция Платона не объясняет мир, а лишь увеличивает количество предметов, нуждающихся в объяснении. Эти философские противоречия нашли отражение в двух греческих медицинских школах. Сторонники Платона считали, что в медицине основное значение имеет диагноз и классификация болезней; сторонники философских взглядов Аристотеля в лице Гиппократа основное внимание уделяли особенностям проявления болезни у отдельного больного. При изучении больных Гиппократ описывал симптоматологию болезней не как случайное сочетание признаков, а как звенья развивающегося патологического процесса, отражающие сочетание различных условий. Динамическое изучение болезненных расстройств послужило Гиппократу основой для создания историй болезни, приводимых в его книгах. Гиппократ описывал в первую очередь больных людей, а не общие картины болезней. Вопросам диагностики в трудах Гиппократа уделено едва лишь несколько страниц, в то время как вопросы прогноза разбираются им самым тщательным образом. Гиппократ и его последователи рассматривали болезни как абстракции, создаваемые самими людьми. Вместе с тем такое отношение к диагностике не помешало Гиппократу выделить две формы психических болезней, названия которых сохранились в психиатрии до наших дней. Речь идет о мании и меланхолии. В данном случае Гиппократ реализовал положение Аристотеля о том, что в медицине так же, как и в любой другой науке, следует использовать принцип изучения «подобных друг другу случаев с точки зрения того, что в них есть общего». Таким образом, Гиппократ не отвергал полностью принципы сторонников Платона о существовании болезней и возможностей их классификации. Он только считал такие исследования подчиненными «живому наблюдению».

Возникшие в период античной медицины две противоположные линии развития в изучении болезней параллельно существуют в медицине до настоящего времени. Преобладание одной из них выражает либо философию времени, либо влияние выдающихся личностей и сделанных ими открытий. В психиатрии конца XIX века сторонниками учения о единицах болезни в психиатрии, т.е. последователями философии Платона, являлись K. Kahlbaum и E. Kraepelin. С начала текущего столетия их взгляды подверглись многочисленным критическим оценкам. Так, A. Hoche (1910) высказывал совершенно противоположную точку зрения на крепелиновскую концепцию эндогенных психозов, отрицавшую, по существу, традиции Гиппократа. A. Hoche писал: «Необходимость, некая логически эстетическая потребность, вынуждают нас искать ограниченные, замкнутые в себе единые картины болезней, но к сожалению здесь, как и всюду, наша субъективная потребность еще не доказывает реальность желаемого, наличия чистых типов в действительности». Высказанное мнение легко соотносится с тем, которое в то же время от лица французских психиатров сформулировал Gilbert Ballet (1903): «Число попыток клинического отграничения несметно, но все они неудачны. Стремление исследователей к классификации болезней постоянно опережает их знание». О существующих в психиатрии направлениях в изучении психических болезней K. Jaspers (1913) писал: «Хотя борьба между обоими направлениями велась с большим взаимным презрением, хотя каждый был убежден в полной несостоятельности того, к чему стремился противник, мы все же на основании того исторического факта, что эта борьба прекращалась только внешне, но никогда не прекращалась в действительности, можем предположить, что обе стороны стремятся к истине и вместо того, чтобы враждовать, могут дополнять одна другую». Отношение KJaspers’a к данной проблеме заслуживает самого пристального внимания, т.к. без преувеличения можно сказать, что в текущем столетии его авторитет в разработке теоретических основ психиатрии вполне соотносится с авторитетом E. Kraepelin’a.

K. Jaspers анализирует понятие «единица болезни», основываясь на взглядах K. Kahlbaum’a и E. Kraepelin’a. Выделенные в психиатрии единицы болезни должны отвечать следующим условиям: иметь единую причину, одинаковые или, по меньшей мере, сходные психические расстройства, одно и то же их развитие и исход, одинаковые патологоанатомические изменения в головном мозге. Однако в психиатрии никогда не было описано таких единиц, которые бы соответствовали всем перечисленным критериям. Это относится ко всем болезням, выделенным Е. КгаереПп’ом. Даже прогрессивный паралич, являвшийся для E. Kraepelin’a образцом отдельной психической болезни, по мнению KJaspers’a, определяется лишь единством этиологии, неврологических расстройств и данных серологических исследований, в то время как характеризующие болезнь психические симптомы лишены единства. И тем не менее подобный вывод не побудил KJaspers’a стать на сторону одного лишь эмпирического изучения психических болезней. По его мнению, хотя идея о единице болезни представляет собой идею в кантовском смысле — ее цель находится в области бесконечного, однако «выделение единиц болезни указывает направление плодотворного исследования, являясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения». Сходные мысли высказывались в последующем и отечественными психиатрами. «Нозологический догматизм затрудняет нашу диагностику, приводит к диагностическим ошибкам. Но из этого не следует, что в психиатрии отсутствуют нозологические единицы. Они есть, но они не окончательны. В создании нозологии психиатры проделали огромную работу, которая подтверждается практикой, но которая далека еще от совершенства. Существующие сейчас нозологические единицы отнюдь не являются окончательными, требуется еще большая и терпеливая работа по изучению всех особенностей течения процессов и их закономерностей. В результате будет преодолен „жесткий“ нозологизм, будет преодолено и принятие синдрома за нозологическую единицу». 2

Отмена диагноза и классификаций в психиатрии сделали бы невозможными:

  - преемственность психиатрических знаний, так как нельзя было бы понять, что сделано психиатрами в прошлом и как существующие знания передать последующему поколению врачей;
  - проведение научных клинических, биологических, эпидемиологических и других исследований, т.к. для них всегда необходима популяция больных, а не отдельный больной;
  - рациональное планирование психиатрической помощи;
  - обмен научными знаниями между психиатрами различных стран;
  - установление навыков и понимания в вопросах терапии психических болезней.

При всем своем несовершенстве современный психиатрический диагноз позволяет выявить и сгруппировать «подобные друг другу случаи с точки зрения того, что в них общего» и тем самым сделать их объектом обобщенного исследования и науки.
 

  Классификация симптомов — первый этап диагностики

Исследование психически больных, как об этом уже говорилось, имеет определенную последовательность. Оно начинается обычно с исследования симптоматологии психического статуса. При диагностике психических болезней первоначальной задачей психиатра является квалификационная оценка в психиатрических терминах тех симптомов, образующих психический статус, которые до этого были представлены лишь описательно. Одновременно с квалификационной оценкой симптомов, их дифференцируют от сходных расстройств и группируют на основе их однозначности. Например, квалифицируют расстройство как навязчивости и дифференцируют их со сверхценными идеями и бредом. Своевременно проведенная дифференцировка симптомов способна устранить неверную первоначально сделанную их оценку. Так, расстройство, квалифицированное сначала как нарушение мнестических функций, может на самом деле таковым не оказаться, а быть обусловлено наличием других продуктивных расстройств, например, депрессии и сопутствующего ей идеаторного торможения и т.д. После квалификации и дифференцировки симптомов делают заключение об их принадлежности к одному или нескольким кругам поражения. Так, например, у больного могут существовать только навязчивые явления, в то время как в другом случае одновременно с ними обнаруживается субдепрессивный аффект с эпизодически возникающим страхом и диффузной бредовой настроенностью. В первом случае часто говорят о мономорфных, а во втором-о полиморфных симптомах (полиморфизме симптомов), что является предварительным показателем степени генерализации психических нарушений.

В начальный период развития научной психиатрии, когда симптоматология и закономерности развития психических болезней были разработаны мало, существовала диагностика, основу которой составляли симптомы, в наибольшей степени привлекавшие внимание психиатров. Такая диагностика повлекла за собой, в частности, развитие учения о мономаниях, которое вскоре было оставлено, так как уже в тот период времени стало очевидным, что психические болезни проявляются не отдельными симптомами, а их устойчивыми сочетаниями, видоизменяющимися с течением времени в определенной последовательности, и что вообще патогномоничных в нозологическом отношении симптомов в психиатрии, возможно, и не существует. К последней трети XIX века психиатры пришли к выводу, что диагностическую ценность симптомы получают только в тех случаях, когда образуют симптомокомплексы или синдромы. «Правильно оценить картину болезни, — писал R. V. Kraft-Ebing (1897), — мы можем только синтетическим путем». 3 Таким образом, от диагностики по симптомам психиатры XIX века перешли к синдромальной оценке заболеваний.

В своей диагностической работе психиатры как бы повторяют этапы распознавания болезней, проводившиеся их предшественниками.
  Синдромальная оценка психического статуса — второй этап диагностики

Нозологический диагноз в идеале должен быть и быстрым, и правильным. Однако на практике дело очень часто обстоит не так. «Нужно ли врачу добиваться правильного диагноза болезни, если тяжесть состояния больного требует немедленной помощи? Казалось бы, странный вопрос. Как можно помогать, не зная болезни? И тем не менее в ряде случаев ответ только один: сначала немедленная помощь, то есть спасти от смерти, а потом исследовать и уточнить диагноз для того, чтобы окончательно избавиться от болезни» (И. В. Давыдовский). В психиатрии данное положение имеет особо важное значение. Здесь в настоящее время редко встречаются заболевания, которые сами по себе могут в короткий срок повлечь смертельный исход. Опасность психической болезни прежде всего в неправильных действиях больных, направленных против самих себя или окружающих. Нозологический диагноз в психиатрии во многих случаях способен дать правильное представление о прогнозе заболевания в целом, то есть он позволяет увереннее ориентироваться в будущем больного. Однако опираясь только на диагноз психической болезни, далеко не всегда представляется возможным дать необходимые рекомендации в отношении мер лечебного воздействия на ближайший отрезок времени.

Обычно начальная терапевтическая тактика, в частности, превентивные меры в отношении психически больных, определяются прежде всего особенностями их психического состояния. Так, если статус больного определяется бредом супружеской неверности и больной одновременно употребляет алкогольные напитки — риск того, что он совершит убийство брачного партнера, а в ряде случаев и других, вовлеченных в бред людей (детей, мнимого любовника), чрезвычайно велик. Нозологическая оценка отступает первоначально здесь на второй план. По этой причине синдромальная оценка состояния больного — совершенно необходимый этап психиатрической диагностики. Синдром представляет собой группу симптомов, объединенных общим патогенезом. Дать синдромальную оценку существующим психическим расстройствам означает дать не только определение психического статуса больного в психиатрических терминах, но и уточнить существующий уровень поражения. При синдромальной оценке большее значение имеют расстройства, отражающие более глубокий уровень поражения, несмотря на то, что на период исследования они являлись бы минимально выраженными, а расстройства более легкого регистра — преобладающими в клинической картине.

Синдромальная квалификация производится не только обобщением предварительно выявленных, квалифицированных и затем дифференцированных симптомов. Чем большим опытом обладает психиатр, тем чаще он стремится сразу же дать синдромальную оценку состояния больного без предварительной оценки всей «россыпи» симптомов. Последнюю он квалифицирует уже после первоначального обобщения с целью подтверждения правильности своего предварительного заключения. В этих случаях обобщению подвергаются основные симптомы, и оценка получается более цельной — видят главное, пусть и в ущерб отдельным деталям. Однако и опытные психиатры не во всех случаях стремятся сразу же дать синдромальную оценку настоящего психического состояния больного, а прибегают вначале к квалификации определяющих этот статус симптомов. Обычно так происходит в тех случаях, когда наблюдается выраженный полиморфизм симптомов, и они меняются на протяжении коротких отрезков времени. Торопливость с синдромальной оценкой подобных состояний резко повышает риск совершения врачебной ошибки. По возможности лучше повременить с синдромальной квалификацией. Это помогает точнее уловить закономерности «мерцания» симптомов и выявить среди них основные, т.е. наиболее тяжелые. Во всех случаях такие состояния — свидетельство остроты болезни.

Синдромальная квалификация психического статуса позволяет не только выявить основные на данные момент психопатологические расстройства и оценить их глубину. Одновременно она дает большую, чем симптоматологическая квалификация, возможность предвидеть характер вероятных в ближайшее время медицинских и социальных осложнений, предпринять наиболее правильные меры медикаментозного воздействия и выбрать организационную форму медицинской помощи. Синдромальная оценка психического статуса особенно важна в тех случаях, когда, как это нередко бывает в психиатрии, в период исследования отсутствуют объективные анамнестические сведения о больном. Можно считать правилом: до тех пор, пока психиатр не квалифицировал психический статус, не определил существующий синдром, его диагностика не должна двигаться вперед. Даже произведенная в самом начале диагностического исследования правильная нозологическая оценка психической болезни в очень большом числе случаев, а врача, занимающегося лечением больных — всегда, не освобождает от необходимости первоначальной синдромальной оценки статуса больного.

Определяющий психический статус синдром не является статичным. В нем постоянно происходят изменения, обусловленные или особенностями патологического процесса, или влиянием терапевтического вмешательства. Поэтому, определив существующий синдром, всегда следует попытаться выяснить возможные тенденции его видоизменения на ближайшие отрезки времени как в сторону усложнения, так и в сторону упрощения. В обоих случаях предвосхищение изменений психического состояния позволяет вовремя изменить терапию и предупредить нежелательные медицинские и социальные последствия болезни («Своевременность — душа терапии». Гален). Так, при определении статуса как характеризующегося синдромом «классического» делирия следует выяснить, нет ли одновременно отдельных признаков, позволяющих заподозрить возможность появления профессионального бреда. При редукции острого чувственного бреда часто появляется стертый депрессивный аффект. Если его своевременно не распознать, то исчезновение бреда способно повлечь за собой представление врача об окончании приступа болезни. Больного выписывают из больницы, а дома он совершает самоубийство. Синдром, определяющий настоящий психический статус, является лишь одним из звеньев болезненного процесса. Поэтому посильное выявление расстройств, ближайших к тем, которые его определяют, — одна из задач синдромальной оценки статуса.

Синдромальная квалификация психического состояния часто не бывает однозначной. В этих случаях приходится проводить дифференцировку между двумя и более синдромами, чтобы точнее выявить тот, который существует на момент исследования. Практика показывает, что обычно психиатры всех отраслей психиатрии оценивают выявляемые ими расстройства и образуемые этими расстройствами синдромы как более легкие, чем это есть на самом деле, и много реже поступают наоборот. Поэтому при первоначальной дифференциально-диагностической оценке целесообразнее сперва остановиться на более тяжелой квалификационной оценке статуса больного. Так, если определение статуса колеблется между его квалификацией как тревожно-депрессивного с бредом и депрессивно-параноидного, лучше остановиться предварительно на последнем. Это вернее гарантирует от врачебных ошибок.

Синдромальная оценка обычно начинается с квалификации и обобщения продуктивных симптомов. Негативные симптомы (если они не выражены или не доминируют в клинической картине над продуктивными) подвергаются квалификационной оценке во вторую очередь, зачастую уже при анализе особенностей развития болезни. В тех случаях, когда психическое состояние определяется манифестным психозом, выявить, а затем квалифицировать негативные расстройства сложно, а подчас и просто невозможно. Интенсивные позитивные расстройства как бы «прикрывают» негативные. Конечно, опытный психиатр уже по особенностям самих продуктивных расстройств, по их оттенкам способен сделать правильное заключение о том, какие негативные симптомы, возможно, им соответствуют. Эта способность особенно была свойственна П. Б. Ганнушкину и психиатрам его школы.

Ученик П. Б. Ганнушкина В. М. Морозов рассказал такой случай. П. Б. Ганнушкин консультировал больных в одном из санаторных отделений. «Я хочу показать Вам одного больного — Д., — сказала врач-докладчик. — Это циклотимик с депрессией, такой сохранный, эмоционально теплый, откликаемый». «Я уже не помню, — рассказывал В. М., — что говорил больной, помню только, что П. Б. слушал молча. Вдруг, когда больной замолчал совсем неожиданно, я услышал вопрос П. Б.: „Сифилис был?“. И так как больной какое-то время не отвечал, П. Б. еще раз повторил свой вопрос: „Ну как же, ведь был, был сифилис?“. „Был, П. Б.“, — после паузы ответил больной. „Ну и ладно, — проговорил П. Б., — будем лечить, все обойдется“. „П. Ж.“, — сказал он, когда больной вышел из кабинета». 4

В данном случае П. Б. диагностировал у больного инициальную стадию прогрессивного паралича, проявлявшуюся не псевдоневрастеническими расстройствами, а депрессией, которая по своим проявлениям действительно была аналогична депрессивным расстройствам при циклотимии. Только кроме депрессии у больного существовали уже и отдельные личностные изменения, свойственные П. П. Больному привили малярию, и после курса лечения он поправился.

Пожалуй, одним из главных критериев врачебной зрелости психиатра является не только его умение выявить и квалифицировать наиболее важные для синдромальной оценки психического статуса больного позитивные расстройства, но и способность правильно оценивать личность больного и те ее изменения, которые возникают вследствие болезни. Особенности личностных изменений важны не только при постановке нозологического диагноза. Продуктивные симптомы уступают воздействию терапии. Остается измененный против прежнего человек, очень часто нуждающийся в дальнейшей помощи врача. Психиатры осознанно и подсознательно стремятся к постижению психологической сущности своих пациентов. Об этом, в частности, свидетельствует врачебная эволюция многих психиатров. Первоначально в подавляющем своем числе они увлекаются большой психиатрией и в первую очередь семиотикой психозов. Зрелый психиатр, сохраняя в полном объеме знания, относящиеся к большой психиатрии, очень часто все в большей степени начинает интересоваться стертыми формами психических болезней — малой психиатрией. А здесь умение постичь личностные особенности больных имеет первостепенное значение. Можно взять на себя смелость сказать, что психиатр, остановившийся в своем развитии лишь на изучении большой психиатрии, остается в определенной степени незрелым врачом. Оценке негативных симптомов, самой по себе трудной, еще во многих случаях мешает субъективизм, зависящий от принадлежности психиатра к той или иной школе. Так, например, психиатры, широко пользующиеся диагнозом «шизофрения», нередко «завышают» существующие у этих больных изменения личности, в то время как психиатры, стремящиеся этот диагноз ограничить, случается, пропускают действительно имеющиеся шизофренические негативные симптомы.

Значительное число психиатров при постановке нозологического диагноза ограничивается преимущественно клиническими фактами, которые дают в их распоряжение симптоматологическая и синдромологическая оценки психического состояния больного. В первую очередь так поступают психиатры с небольшим стажем работы. Однако оценке статуса как главному источнику диагностических решений, часто придают первостепенное значение не просто опытные психиатры, но и признанные теоретики психиатрии. Так, K. Schneider считал, что психический статус — психическая болезнь, рассматриваемая «в поперечном разрезе», дает надежные критерии нозологической диагностики в большинстве случаев психических болезней. Подобное отношение к оценке значения психического статуса для решения диагностических задач объясняется и теоретическими установками немецкой психиатрии, и, возможно, тем фактом, что диагностические заключения, основанные на данных психического статуса, были достаточными в период, предшествующий появлению в психиатрии терапии психотропными средствами и обширного комплекса реабилитационных мероприятий. Не следует забывать и того обстоятельства, что в, процессе диагностического исследования психиатр всегда имеет в своем распоряжении те или иные, зачастую очень полные, анамнестические сведения. Выявленные с их помощью клинические факты незаметно для самого исследователя способны оказать свое влияние на формулируемые им диагностические предположения. В настоящее время ведущее значение синдромальной оценки психического статуса для постановки психиатрического диагноза имеет особо широкое распространение в английской и американской психиатрии. Так, R. J. Simon и соавт. (1971), обследовавшие 400 психически больных, показали, что диагностические заключения, основанные на оценке психического статуса больных, не менялись или менялись в несущественных деталях в случаях, когда одновременно привлекались и данные анамнеза. Диагностическое значение статуса, по мнению авторов, особенно велико в случаях психозов. В то же время при диагностике пограничных психических болезней и токсикомании данные анамнеза, позволяющие анализировать развитие болезни, оказались совершенно необходимыми. К сходным выводам пришли E. F. Gauron и J. K. Dickinson (1966, 1969).

Чем большим опытом обладает психиатр, тем больше он, при прочих равных условиях, в своих диагностических выводах стремится опираться не только на данные статуса, но и на анамнез, позволяющий ему проследить весь ход болезни. Ту же самую закономерность можно отметить и в клинике внутренних болезней. По данным R. Hegglin’a (1965), в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнеза более чем в 50% случаев; на основании клинического исследования (status praesens) — в 30% и по лабораторным данным — приблизительно в 20%. Важность анамнеза в диагностике психических болезней определяется не одним лишь опытом и здравым смыслом, всегда заставляющими врача думать не только о сегодняшнем состоянии больного, но и о прогнозе его болезни. Значение анамнеза обусловливают в неменьшей степени и господствующие в той или иной психиатрической школе теоретические установки общей патологии болезней человека. Динамический, основанный на данных анамнеза и катамнеза, подход в изучении психических болезней, принятый отечественными психиатрами с середины текущего столетия, является тому примером.
  Оценка динамики психических расстройств — третий этап диагностики

Каждая психическая болезнь проявляется определенным или предпочтительным для нее «набором» синдромов, которые возникают, видоизменяются и сменяют друг друга в закономерной последовательности, реализуя стереотип развития болезни. Поэтому вслед за синдромальной оценкой статуса производят аналогичную оценку всех наблюдавшихся ранее психопатологических расстройств, т.е. анализируют и квалифицируют данные анамнеза. Ретроспективная синдромальная квалификация распространяется и на позитивные, и на негативные расстройства. Соотнесение синдромов, отмеченных в прошлом, с настоящим состоянием позволяет оценить весь «длин-ник» болезни, рассмотреть его в «продольном разрезе». Одновременно выявляются и другие параметры заболевания. Определяются особенности развития (течения) психопатологических расстройств. Выделяют три типа течения: непрерывный, приступообразный и в форме фаз. Болезнь может определяться каким-либо одним типом развития, например, приступообразным, но может произойти смена одного типа развития другим. Например, приступообразное развитие сменяется непрерывным. При каждом типе развития психопатологические симптомы могут подвергаться усложнению (прогредиентность), упрощению (регредиентность), или же продолжительные периоды времени сохраняться в неизменном виде (стационарное состояние). Усложняются и продуктивные, и негативные психопатологические синдромы. В ряде случаев это касается преимущественно одних из них. Например, при инволюционной меланхолии, и особенно при маниакально-депрессивном психозе, усложнение затрагивает преимущественно или исключительно лишь одни продуктивные расстройства, которые на высоте развития могут определяться появлением большого синдрома 5, например, синдрома Котара. В то же время при простых формах психозов (простая форма старческого слабоумия, простая форма шизофрении и т.д.) наблюдается прогрессирующее усложнение преимущественно одних негативных расстройств. Упрощение клинической картины (регредиентность) чаще и в большей степени касается продуктивных психопатологических синдромов, но возможно и выраженное упрощение негативных расстройств (например, при психозах экзогенно-органического происхождения).

Прогредиентность психопатологических расстройств, в частности, позитивных, всегда связана с усложнением клинической картины болезни. В одних случаях такое усложнение происходит внутри одного круга расстройств, например, аффективного (маниакально-депрессивный психоз); в других — в процесс последовательно вовлекаются все новые и более глубокие круги поражения (непрерывная и приступообразно-прогредиентная шизофрения). Прогредиентность имеет различную интенсивность. Выделяют следующие ее типы: вялопрогредиентный, среднепрогредиентный и злокачественный (галопирующий прогрессивный паралич, болезнь Крепелина, delirium acutum и т.д.), шизокарный (шизофрения). В тех случаях, когда вялопрогредиентное развитие сопровождается лишь незначительными личностными изменениями, его нередко определяют как латентное.

В противоположность непрерывному развитию, течение болезни в форме приступов и фаз всегда происходит в виде ограниченных во времени периодов. Если расстройства продолжаются секунды-часы, говорят об эпизоде; если дни-недели — о транзиторном приступе; если месяцы — о затяжном — протрагированном приступе. Течение болезни в форме приступов и фаз всегда сочетается со светлыми промежутками — ремиссиями и интермиссиями. Поэтому в этих случаях употребляют термины ремиттирующее и интермиттирующее течение (развитие). В тех случаях, когда приступ сменяется остаточными симптомами, свидетельствующими о последующем вялом или латентном развитии болезни, используется определение приступообразно-прогредиентный тип или течение в форме шубов. 6 Подобное течение свойственно как шизофрении, так и некоторым экзогенно-органическим болезням, например, психозам отдаленного периода черепно-мозговой травмы. Приступы и фазы возникают как без какой-либо регулярности, так и через определенные промежутки времени, в частности, сезонно — осенью, весной и т.д.
  Нозологический диагноз — четвертый этап диагностики

Оценка настоящего психического состояния и стереотипа развития психической болезни — продромальных явлений, выраженных психических расстройств, происходящего со временем синдромального видоизменения позитивных и негативных нарушений — обычно позволяют сделать обоснованное предложение о нозологической принадлежности болезни. Так как всякая клиническая диагностика всегда должна заключать в себе основание для сомнений, во всех случаях перед установлением окончательного диагноза болезни необходимо провести дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания со всеми другими сходными формами. Учет последних способствует в свою очередь более полному обнаружению и квалификации расстройств, существующих у обследуемого больного. Не следует избегать ’проведения дифференциального диагноза между заболеваниями, представляющими собой как бы «крайние полюса» психиатрической нозологии. Например, вполне уместен и даже необходим в ряде случаев дифференциальный диагноз между неврозом и неврозоподобными расстройствами при опухоли мозга. При дифференциальном диагнозе всегда следует приложить первоначальные усилия для исключения или выявления более тяжелого заболевания. Чем шире диапазон дифференциально-диагностических предложений, тем скорее, при прочих равных условиях, можно избежать диагностических врачебных ошибок: учет всех диагностических возможностей способствует более полному выявлению существующих у больного в настоящем и существовавших в прошлом психических нарушений.

При проведении дифференциального диагноза в психиатрии у врача в значительном числе случаев отсутствуют возможности, существующие в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внутренних болезней. Здесь исходным пунктом дифференциального диагноза является обычно «выбор наиболее показательного ведущего симптома» (В. Х. Василенко, 1982). «Такой симптом, — пишет В. Х. Василенко, — не должен быть слишком общим, т.к. это чрезвычайно расширяет границы дифференциального диагноза. Чем специфичнее симптом, тем уже круг дифференциально-диагностических предположений. Далее перечисляются все болезни, при которых этот симптом наблюдается».

Последовательно сравнивают клиническую картину данной болезни с теми болезнями, при которых имеется сходство в ведущем симптоме. Ищут различие между данной болезнью и болезнями, с ней сходными. Обнаруживаемые при последних различия исключают их из круга дифференциально-диагностических предположений, а наличие наибольшего сходства и наименьшего различия картины болезни у исследуемого больного с какой-либо из возможных при данном симптоме болезней, делает наиболее вероятным предположение, что у данного больного имеется это заболевание. Дифференциальная диагностика, построенная по этому принципу, облегчается, если в ее основу положен не наиболее показательный симптом, а синдром». В психиатрии проведение дифференциально-диагностических разграничений на уровне позитивных симптомов и даже синдромов недостаточно. У больного может наблюдаться в данный момент лишь типичная для циклотимии депрессия и отсутствовать выявляемые клиническим методом негативные расстройства. Однако в анамнезе у такого больного может быть обнаружен один или несколько эпизодов остро возникшего экстатического состояния, сочетающегося с рудиментарными мегаломаническими идеями. Это, казалось бы, совсем незначительное расстройство тем не менее исключает диагноз циклотимии. Необходимость учета всего «длинника» болезни, т.е. знание анамнеза — обязательное правило при дифференциальном диагнозе очень большого числа случаев самых различных психических болезней. Динамическое изучение психических болезней повлекло за собой в нашей стране развитие «психиатрии течения» (А. В. Снежневский), подтвердившей положение о том, что каждая психическая болезнь имеет свойственный ей «набор» синдромов и определенную последовательность их возникновения. Для облегчения проведения дифференциально-диагностического исследования в психиатрии можно использовать положение KJaspers’a (1913) об «иерархии диагнозов». K. Jaspers исходил при этом скорее всего из природы психических болезней, т.к. позднее высказанная им точка зрения получила свое подтверждение в учении E. Kraepelin’a, изложенном им в работе «О формах проявления помешательства» (1920) (см. главу «Синдромы психических болезней»). Первое место в «иерархии диагнозов» принадлежит органическим и экзогенно-органическим психическим болезням. Если клиническим или лабораторными методами исследования обнаружены свойственные им расстройства, то все другие психопатологические симптомы и синдромы не являются основой для нозологического диагноза, хотя они и входят в структуру клинической картины. Если исключены расстройства органического и экзогенно-органического генеза, то следующее диагностическое предположение должно касаться группы эндогенных психозов, в первую очередь шизофрении. Наличие расстройств более легких кругов поражения, сколь бы выраженными они не были, не должно противоречить диагнозу эндогенного заболевания. Последнее место в «иерархии диагнозов» занимают неврозы и психопатии. В приведенной схеме речь идет о первичном дифференциальном диагнозе не столько нозологических единиц, сколько как бы родов болезней. Определение «родовой принадлежности» всегда сужает рамки дифференциально-диагностических предложений. «Иерархия диагнозов» отражает последовательность вопросов, которые встают перед психиатрами при постановке нозологического диагноза. По-видимому, не является случайностью тот факт, что во многих зарубежных классификациях психических болезней, включая и международную (например, МКБ-9), нозологические формы располагаются в последовательности приведенной выше «иерархии диагнозов».

Последняя подтверждает идею соотношения общепатологических позитивных синдромов и нозологических единиц, получившую распространение в отечественной психиатрии (А. В. Снежневский, 1983).

Психиатр не всегда может ограничиться одним нозологическим диагнозом. Существует несомненное число больных, у которых может быть две психические болезни. В одних случаях постановка двух диагнозов не связана с личной точкой зрения врача. Так, существуют больные с несомненным диагнозом шизофрении (обычно речь идет о вялом развитии болезни), у которых в последующем диагностируют прогрессивный паралич или атрофический процесс (например, болезнь Альцгеймера). Здесь диагноз двух болезней не вызывает сомнений. Первое место занимает здесь тот диагноз, который определяет выбор терапии (РР) или прогноз (атрофический процесс). Однако существуют больные, у которых подобное диагностическое заключение о наличии двух болезней затруднительно.

Больная с детства страдает полиморфными бессудорожными пароксизмами. Эпилептическая природа болезни подтверждена электрофизиологическими исследованиями и результатами лечения (diagnosis ex juvantibus). В последующем пароксизмы редуцируются полностью, но.возникают биполярные аффективные приступы, типичные для маниакально-депрессивного психоза. Личностные изменения нетипичны для эпилепсии. Электроэнцефалографические исследования не дают достоверных для эпилепсии результатов. Другое наблюдение. Больная пьет в течение почти 40 лет. Диагноз — алкоголизм III стадии — не вызывает сомнений’. В этом состоянии больная переносит протрагированный алкогольный делирий, после которого у нее возникает псевдопаралитический синдром. Последний, несмотря на продолжающееся пьянство больной, подвергается со временем редукции. Одновременно у больной возникает биполярная континуальная циркулярность. Аффективные расстройства по своим проявлениям соответствуют тем, которые встречаются при циркулярном психозе в позднем возрасте — больной к моменту ее последнего обследования 63 года.

Как диагностировать подобных больных? Для одних психиатров у каждой больной налицо две психических болезни. В первом случае — эпилепсия сменилась, а во втором-хронический алкоголизм усложнился эндогенными расстройствами. Для других психиатров у каждой больной существует только одно психическое заболевание. У первой больной редукция пароксизмов повлекла за собой «переход» основной болезни на более легкий регистр симптомов (синдромов): с судорожного на аффективный. У второй больной под влиянием дополнительной вредности (алкоголизм и усложнивший его психоз) произошло углубление позитивных симптомов: расстройства влечений начали сочетаться с биполярной циркулярностью. Здесь можно использовать термин СА. Суханова и П. Б. Ганнушкина, писавших в 1903 г. о возможности «циркулярного течения» при органических заболеваниях головного мозга. Психиатры, диагностирующие одну, трансформирующуюся в своих проявлениях болезнь, вправе опираться в своем выводе на концепцию K. Jaspres’a об иерархии диагнозов. Если вначале были налицо органические или экзогенно-органические симптомы поражения головного мозга, то они и должны определять нозологическую диагностику. Другое дело — терапия. Она в большинстве случаев определяется пока что характером продуктивных расстройств и не является специфической. Как уже говорилось, психиатры, особенно первоначально, гораздо чаще оценивают выявленные ими психические расстройства как более легкие, чем они есть в действительности. Поэтому при первичной нозологической диагностике лучше всегда отдать предпочтение той оценке, которая позволяет считать состояние и диагноз больного более тяжелыми. Соответственно более тяжелой оценке выбираются и первоначальные меры медицинской помощи. Если в этом выборе у врача нет уверенности и он колеблется, лучше выбирать те меры медицинского воздействия, которые обеспечат безопасность больному: стационировать больного, если врач колеблется, лечить ли больного амбулаторно или нет; поместить больного в более тяжелое отделение (где всегда лучше надзор и уход), если существует сомнение, в какое отделение поместить его и т.д. Первоначальное «завышение» мер медицинской помощи почти всегда идет на пользу больному, а врача избавляет от совершения врачебных ошибок. 7 Не всегда одновременно с правильной оценкой психического статуса врач способен дать заключение о диагнозе болезни. Подобная временная отсрочка нозологической оценки обусловлена объективными причинами — определенным несовершенством психиатрической диагностики, которая в подавляющем числе случаев является клинической.
  Диагноз и прогноз

Установленный нозологический диагноз представляет собой прежде всего диагноз болезни, хотя позволяет сделать известные выводы и о форме ее течения, и о возможном прогнозе. Уточнению последних способствует знание различных факторов, влияющих на патогенез. Часть из них может быть изучена клиническим методом. Значение этих факторов по-разному оценивается отдельными исследователями. Вместе с тем большинство сходится в том мнении, что на особенности проявлений болезни и, в частности, на ее прогноз оказывает влияние не один какой-либо фактор, а их сочетание. Такими доступными клиническому изучению и влияющими на патогенез факторами являются:

  - особенности препсихотической (преморбидной) личности;
  - особенности генеалогического фона;
  - возраст индивидуума к началу болезни;
  - пол больного;
  - предшествующие и сопутствующие соматические заболевания;
  - проводящаяся во время болезни терапия;
  - средовые факторы.

 
Индивидуальный диагноз

Изучение перечисленных выше факторов составляет последний (пятый) этап в построении диагноза — определение диагноза больного (индивидуального диагноза).

1. Препсихотическая (преморбидная) личность. «Индивидуальные особенности проявления и развития патологического процесса в значительной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стеничес-кого или астенического склада (строя жизнедеятельности)» (А. В. Снежневский) 8. Установлено, что сложившаяся, лишенная анормальных черт характера личность, обладающая высоким интеллектуальным уровнем, разнообразием интересов, социальной интегрированностью, экстравертированностью, достаточной эмоциональностью, уравновешенностью, обычно лучше сопротивляется болезни, чем личность, лишенная подобных черт. Влияние личности на особенности патологического процесса выявлено при самых различных по проявлениям и прогнозу психических болезнях — и эндогенных, и органических, например, при неуклонно ослабоумливающих заболеваниях типа старческого слабоумия. Изучение преморбидных особенностей больных алкоголизмом показало значение личностных особенностей в темпе формирования болезненных расстройств и в прогнозе этого типа токсикомании (Иванец Н. Н., 1978). В некоторых случаях уже по одним особенностям личностного склада можно с определенной долей вероятности предсказать прогноз начавшейся болезни. Возникновение шизофрении в подростково-юношеском возрасте у так называемых «образцовых» детей очень часто свидетельствует о возможности злокачественного развития болезни (ядерной шизофрении). Эндогенные депрессивные состояния самой различной структуры, возникающие в позднем возрасте у лиц с чертами тревожной мнительности, очень часто принимают затяжное или хроническое развитие. В ряде случаев на прогноз болезни, например, при развитии явлений навязчивости, большое влияние оказывает реакция личности на болезненное расстройство. У тех больных, которые упорно сопротивляются имеющимся навязчивым явлениям, болезнь развивается легче по сравнению с больными, проявляющими по отношению к ним пассивность.

2. Генеалогический фон. Клинические исследования показали, что преморбидные особенности, возраст больного к моменту начала психоза, его клинические проявления и исход во многом обусловлены генетическим фактором. Психические болезни, встречающиеся у близких родственников, очень часто имеют много общего с тем, что наблюдается у пробанда. В первую очередь это касается клинических проявлений и степени прогредиентности болезни. Сходными оказываются и многие характерологические черты. Подобные закономерности лучше всего изучены при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Однако их можно обнаружить при эпилепсии, сенильно-атрофических процессах, психозах, возникающих в старческом возрасте, при различных токсикоманиях.

3. Возраст больного к началу психического заболевания. Существуют специфические синдромы, встречающиеся только в определенных возрастных периодах. Например, почти исключительно в подростково-юношеском возрасте наблюдаются гебоидный синдром, нервная анорексия и дисморфофобия. Возраст видоизменяет психопатологию многих синдромов, например, синдрома Кандинского-Клерамбо, Котара, кататонического синдрома, бреда, галлюциноза и т.д. (см. соответствующие синдромы). Возраст начала болезни влияет на темп прогредиентности. Так, непрерывное, в частности, злокачественное, течение шизофрении встречается чаще всего при начале процесса в детском и подростково-юношеском возрасте. Ряд грубоорганических процессов периода старения и старости — болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие — развиваются тем более злокачественно, чем раньше начинаются, и, напротив, начало этих заболеваний в возрасте после 60 и особенно 75 лет обычно свидетельствует о том, что темп нарастания слабоумия будет происходить медленно. Возникновение алкоголизма в позднем возрасте (в тех случаях, когда алкоголизм не является симптоматическим) обычно ограничивается симптомами первой стадии, черепно-мозговая травма, перенесенная в молодом возрасте, влечет за собой развитие психопатоподобных расстройств, та же травма в пожилом возрасте нередко влечет за собой появление психоорганического синдрома.

4. Пол больного. Фактор пола оказывает влияние на самые различные стороны патологического процесса:
на особенности симптоматологии: так, бред супружеской неверности, изобретательства, реформаторства встречается преимущественно у мужчин, в то время как бред ущерба и эротомания свойственны почти исключительно женщинам;
на особенности синдромологии: гебоидный, псевдопаралитический синдромы, некоторые формы деперсонализации свойственны в первую очередь мужчинам, тогда как нервная анорексия, пресбиофренный синдром преобладают у женщин;
на тяжесть одних и тех же синдромов: тяжелые, в том числе смертельные, делирии и энцефалопатия Гайе-Вернике встречаются почти исключительно у мужчин;
на особенности развития болезни: например, непрерывная, в частности, ядерная, шизофрения преобладает у мужчин, а рекуррентная и аффективные психозы (маниакально-депрессивный, инволюционная меланхолия) — у женщин; вообще в клинической картине самых различных психозов, а не только эндогенных, аффективный компонент выражен у женщин в значительно большей степени, чем у мужчин;
на предпочтительную частоту возникновения отдельных нозологических форм: так, среди больных с болезнью Альцгеймера и старческим слабоумием отмечено явное преобладание женщин.

5. Предшествующие и сопутствующие соматические болезни. Их влияние на особенности симптоматологии и развития психических расстройств весьма значительно. И при эндогенных, и при некоторых соматически обусловленных психозах непосредственно предшествующие развитию болезни острые инфекционные и другие заболевания, а также некоторые физиологические процессы (такие как, например, роды) делают прогноз более благоприятным, чем в тех случаях, когда заболевание развивается спонтанно. Так, картина алкогольного делирия, возникающего вслед за острым соматическим заболеванием, отличается обычно большей легкостью, чем возникшего спонтанно. Шизофренический приступ, возникающий в связи с генеративными процессами, в большинстве случаев заканчивается продолжительной ремиссией или же может оказаться единственным психозом в жизни индивидуума.

Вместе с тем на большинство соматически обусловленных психозов интеркуррентные заболевания, как острые, так и хронические, оказывают неблагоприятное влияние. Особенно наглядно это проявляется, например, при психозах позднего возраста, в частности, при старческом слабоумии. Так, интеркуррентное заболевание способно выявить латентно протекающий сенильный процесс, видоизменить его проявление присоединением состояний спутанности, аффективных и бредовых расстройств, усилить темп развития слабоумия. Роль соматогенного фактора в клинике органических психозов старости столь велика, что существует мнение, согласно которому заболеваемость ими в большей степени зависит от плохого соматического здоровья, чем от календарного возраста больных.

Перенесенные в прошлом и закончившиеся выздоровлением хронические инфекции и интоксикации (ревматизм, туберкулез, сепсис, нагноительные процессы, заболевания почек или печени), остаточные явления органических заболеваний головного мозга, или те же заболевания, развивающиеся одновременно с эндогенной психической болезнью, обычно не только видоизменяют ее психопатологию, но и ухудшают прогноз.

6. Влияние терапии. Подвлиянием лечения, в первую очередь психотропными средствами, произошло упрощение позитивных расстройств, задерживается темп прогредиентности самых различных психических болезней, улучшается их прогноз. Систематическое применение психотропных средств повлекло за собой или исчезновение, или выраженное упрощение таких нарушений, как шизофазия, речевая разорванность, кататонический и аментивный синдромы, сложные и развернутые картины парафренных состояний, в том числе синдрома Котара. Тяжелые картины психозов под влиянием лечения видоизменяются в сторону сходных картин, но встречающихся при более легком течении болезни. Проявления психических болезней под влиянием лечения как бы «сдвигаются» на более легкие регистры. Так, при ядерной шизофрении удается трансформировать кататоно-гебефренные расстройства в состояния, близкие к маниакальным. Если сопоставить картины существующих эндогенных психозов с формами, образующими единый психоз, то в настоящее время можно наблюдать тенденцию увеличения удельного веса аффективных и аффективно-бредовых состояний и уменьшения более тяжелых форм, в том числе и тех, которые психиатры XIX века суммарно относили к слабоумию. Нарастание числа более легких психопатологических состояний при эндогенных психозах сопровождается тенденцией к увеличению среди них случаев с приступообразным или волнообразным течением. Тенденция к приступообразному развитию выявляется терапией не только в тех случаях, которые имели первоначально такое свойство и лишь с утяжелением болезни начали развиваться непрерывно, но и в тех случаях, где непрерывное развитие, казалось, существует изначально. Так, при ядерной и параноидной (непрерывно-текущей) шизофрении редукция позитивных расстройств выявляет существование тенденции болезни к волнообразному течению.

7. Средовые факторы. К ним, в частности, относятся условия труда и быта. В тех случаях, когда они неблагоприятны, происходит их отрицательное влияние на развитие психических болезней. Они способствуют их затяжному развитию, препятствуют наступлению ремиссий, ухудшают их качество в тех случаях, когда ремиссии наступают. Еще в начале прошлого века J. P. Falret  отмечал, что прогноз психических болезней у женщин хуже, чем прогноз у мужчин, в связи с тем, что заболевшая женщина обычно находится в худших средовых условиях, чем мужчина. В настоящее время это положение распространяется, например, на женщин, больных алкоголизмом. Неблагоприятное его развитие у многих из них определяется в значительной мере средовыми факторами.

О том, как средовые факторы способны видоизменять картину тяжелого психоза, свидетельствует такой факт. В 20-30-е годы двадцатого столетия в тех психиатрических больницах (например, в Орловской, Костромской и некоторых других), где больные регулярно привлекались к трудовой деятельности, в частности, к сельскохозяйственным работам, затяжные и тяжелые кататонические состояния встречались относительно нечасто.
Основные ошибки в процессе диагностики

При диагностическом анализе психического статуса и особенностей развития болезни, а также при рассмотрении оказывающих на них влияние, привходящих патогенетических факторов, психиатры, чаще всего, совершают две основные ошибки.

Во-первых, вместо квалификации психических расстройств и анализа особенностей их развития во времени приводится сжатое повторение анамнестических сведений и психического статуса с использованием частично их описания, частично их квалификации — без заключительного вывода, сформулированного в психиатрических терминах. Таким образом, анализ болезни подменяется ее эпикризом.

Во-вторых, вместо тщательного выявления в статике и динамике существующих у больного позитивных и негативных психопатологических симптомов, главное внимание уделяется поискам и рассмотрению возможных причин их возникновения. При этом психиатр прежде всего стремится не к тому, чтобы выяснить, что происходит с больным, а хочет знать, почему возникло такое расстройство. В первую очередь ищут причинно-следственные связи между предшествующими экзогенными вредностями и возникшими психическими расстройствами, т.е. возможность прямолинейного объяснения причины и следствия. На этом основании устанавливается нозологический диагноз. Диагностика в подобных случаях нередко становится упрощенной. Если возникновению острого бредового психоза предшествовала психическая травма, то это реактивный параноид; если черепно-мозговая травма, то — травматический психоз; если имеется алкоголизм, то это — алкогольный психоз и т.д. При такого рода диагностике существующие у больного психопатологические расстройства выявляются неполностью и не подвергаются необходимой оценке. Следствием являются недостаточные или просто ошибочные меры медицинского и социального характера. Здесь опять уместно вспомнить слова W. Griesinger’a, сказанные более 100 лет тому назад: «Психиатрия знает только совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизительно, а механизма совсем не знает». 9 Для психиатрии сегодняшнего дня это высказывание все еще является актуальным.
  Полный или методический диагноз

Изучение всех клинических особенностей проявлений болезни делает возможным обоснование методического или полного диагноза (Василенко В. Х., 1966; Снежневский А. В., 1970). Полный диагноз отражает не только нозологическую принадлежность болезни, но и позволяет видеть особенности ее проявлений у конкретного больного, т.е. сделать заключение об индивидуальном диагнозе.

Предпосылкой к установлению полного диагноза является не только методическое исследование больного и число находящихся в распоряжении психиатра клинических фактов, но и его способность выявить самые различные комбинации встречающихся расстройств. Это достигается, в частности, умением последовательно и неоднократно проводить анализ и обобщение одних и тех же клинических фактов. Новое, что узнает при этом психиатр, заключается не только в выявлении иных комбинаций расстройств, но и в выявлении их новых причинных соотношений. Умению установить полный и на его основе индивидуальный диагноз много способствует изучение врачом (психиатром) сложных, в частности, комбинированных (шизофрения и алкоголизм; шизофрения, алкоголизм и черепно-мозговая травма и т.д.), а также казуистических случаев психических болезней. Именно при них шаблон в диагностическом подходе всегда обрекает на неудачу нозологическую оценку. Не случайно во французской медицине, в том числе и в психиатрии, в которой всегда отдавалось предпочтение клиническому эмпиризму, рассмотрению казуистических случаев уделялось и продолжает уделяться, много внимания.

В отечественной медицине интерес к подобного рода наблюдениям также всегда привлекал к себе внимание представителей разных медицинских специальностей — Г. А. Захарьина, В. Ф. Снегирева, П. Б. Ганнушкина, М. П. Кончаловского и др.

Полный диагноз и устанавливаемый на его основе индивидуальный диагноз всегда составлял цель педагогической и практической работы выдающихся представителей отечественной медицины. «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае» (Г. А. Захарьин, 1891-1894).

Психиатрия не составляет в этом отношении исключения. «Нигде потребность строгой индивидуализации не может быть сильнее, чем в лечении сумасшествия; нигде не нужно в такой степени постоянное сознание, что в данном случае имеется дело не с болезнью, а с больным, не с бешенством, а с бешеным» (Griesinger W.).10

Полный диагноз всегда динамичен. Он способен предсказать врачу конкретные тенденции видоизменения болезненных расстройств медицинских и в ряде случаев социальных последствий не только на данный момент, но и на значительные отрезки будущего. Этим всегда расширяется горизонт прогноза. Возможность предвосхищения хода болезни особенно важна в связи с введением в психиатрическую практику лечения психотропными средствами. Полный диагноз — установление единства разных сторон состояния данного больного. Такой диагноз дает определенные знания и в отношении причинных факторов, и в отношении закономерностей развития патологического процесса, т.е. патогенеза. Выявление патогенетических закономерностей делает осознанным применение лечебных мероприятий. 11

Оформление полного диагноза пока что не имеет в психиатрии своей схемы. Возможно, что в первом приближении для этой цели может быть использована структура многомерного диагноза E. Kretschmer’a. Подобный диагноз учитывает нозологическую принадлежность болезни, особенности ее проявлений и развития (форму течения), а также такие факторы, как пол, возраст, конституция, преморбидные особенности больного, психогенно-реактивные, соматические, функциональные и органические факторы, а также факторы окружающей среды.
  Диагноз по аналогии или диагноз узнавания

Полный или методический диагноз — трудоемкий процесс, требующий затраты больших сил и значительного времени. Далеко не всегда условия, в которых приходится работать психиатру, позволяют реализовать подобное диагностическое исследование. Поэтому на практике при диагностике психических болезней первоначально, как правило, прибегают к установлению более простого диагноза — диагноза по аналогии (В. Х. Василенко) или диагноза узнавания (А. В. Снежневский).

При такой диагностике сравнивают расстройства, наблюдаемые у больного, с расстройствами, встречающимися при определенных болезнях. Если между ними обнаруживается сходство, нозологическая оценка заболевания больного считается идентичной этому заболеванию. ’Происходит подведение исследуемого больного под известную нозологическую единицу. Установление диагноза узнавания (диагноза по аналогии) всегда вызывает затруднения в тех случаях, когда у больного отсутствуют какие-либо характерные для данной болезни симптомы или же, напротив, существуют такие симптомы, которые являются для нее нетипичными.

Диагноз узнавания представляет собой абстрактный диагноз. Он может повлечь распознавание не основного заболевания, а заболевания сопуствующего, например, не шизофрении, осложненной алкоголизмом, а только алкоголизма. Диагноз узнавания не сопровождается предварительным систематическим исследованием больного. Поэтому он всегда статичен, а если и способен дать правильный взгляд на последующие явления, т.е. определить прогноз, то лишь в самом общем виде — в том, в каком вообще это позволяет сделать диагноз той или иной болезни: благоприятный — при циркулярном или реактивном психозе, неблагоприятный — при атрофическом процессе, очень часто неопределенный — при шизофрении и т.п. Если методический диагноз позволяет находить новое в уже известных фактах, то диагноз по аналогии дает лишь возможность в новом находить уже известное. И тем не менее диагноз по аналогии (диагноз узнавания) имеет свою ценность. А. В. Снежневский считает, что диагноз узнавания — это первый этап любого врачебного диагноза любой болезни, так как в основе этого диагноза лежит в первую очередь оценка расстройств, отражающих настоящее состояние больного. Поэтому диагноз по аналогии часто незаменим в тех случаях, где необходима срочная помощь, а возможность углубленного исследования больного исключается. Этот диагноз может быть использован и в тех случаях, когда в силу привходящих моментов невозможно использовать методический диагноз. Диагнозом по аналогии пользуются врачи самых различных уровней квалификации, в том числе и те, кто считается в психиатрии признанными авторитетами.

Пройдя через отделение и войдя в кабинет, В. А. Гиляровский обратился к сопровождавшему его ассистенту со словами: «Вот ту больную шизофренией, что сидит у окна, подготовьте мне к завтрашней лекции». Больную эту В. А. видел впервые, ничего заметного «шизофренического» в ее облике не было, и тем не менее в диагностической оценке В. А. не ошибся. Позже такую способность диагностики шизофрении обозначили термином «ргаесох Gefuhl» (Rumke Н. С., 1957).

Это конкретная форма диагноза по аналогии (диагноза узнавания). «Чувство» диагноза у психиатра может возникать при самых различных психических заболеваниях — эпилепсии, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера, прогрессивном параличе и т.д. У некоторых психиатров точность и достоверность диагноза узнавания могут превосходить то, что другим удается узнать о больном с помощью методического исследования.

В психиатрическую клинику Девичьего поля (I ММИ) поступил больной, у которого клиническим и серологическим методами исследования был диагностирован прогрессивный паралич. Врачи и ассистенты отделения ждали лишь обхода П. Б. Ганнушкина, чтобы тот санкционировал прививку больному малярии. Во время обхода Ганнушкин, знавший мнение врачей о больном из предварительных разговоров с ними, задал больному несколько вопросов и, отойдя, сказал сопровождавшим его лицам: «Фрикции». Он диагностировал у больного во время обхода не прогрессивный паралич, а гуммозный сифилис мозга. Результат лечения подтвердил правильность его диагноза. Необычные по точности случаи диагноза узнавания описываются во многих клинических дисциплинах. Так, Базедова болезнь, микседема, кретинизм, хондродистрофия, наследственный сифилис, паркинсонизм и др., диагностируются опытным врачом уже по внешнему виду больного, без того, чтобы были известны анамнез и результаты различных видов обследования.

Диагноз узнавания, по мнению А. В. Снежневского, является продуктом организованного опыта врача. А. В. приводит суждение английского философа Льюиса о том, что организованный и автоматизированный опыт является основой интуиции. Последняя позволяет врачу как бы «внутренним оком» охватить всю клиническую картину в качестве единого целого и сопоставить ее с прежними наблюдениями. И. В. Давыдовский подчеркивал, что врач должен воспитывать в себе интуицию, т.е. «способность делать правильное заключение, исходя даже из малого количества признаков». Однако интуиция, связанная с опытом и профессиональными знаниями, лишь одна из составляющих клинического мышления. Другой такой составляющей является способность врача рассматривать образ жизни больного и внутреннюю картину его болезни 12 с точки зрения своих специальных знаний. Следует еще раз напомнить, что в отличие от представителей многих медицинских дисциплин клиническому мышлению психиатра необходимо еще и «понимание людей как результат глубокого знания жизни» (Griesinger W., 1867).

Значение клинического мышления в практической работе врача нельзя переоценить. И. В. Давыдовский писал о том, что «мышление врача, его высокий общий культурный уровень не могут быть заменены инструментальными, лабораторными методами исследования. Хотя роль этих приборов и анализов огромна, но сами по себе они или безоговорочная вера в них не создают необходимой глубины и широты мышления врача у постели больного, не формируют самостоятельного, нетрафаретно мыслящего специалиста». Сказанное целиком распространяется на психиатрию. Формирование клинического мышления имеет в этой медицинской дисциплине первенствующее значение. Ведь сведения, необходимые для диагностических выводов и заключений, так же как и основания для всяких лечебных назначений, психиатр в подавляющем числе случаев получает пока что на основе данных, добываемых путем расспроса и наблюдения. Поэтому до настоящего времени в психиатрии продолжает использоваться гиппократическии метод подхода к больному. По этой причине применительно к прикладной психиатрии все еще во многом, пусть и с оговорками, остаются справедливыми слова J. M. Guardia: «В общем вся медицина сводится к клинике, которая ограничивается практическим приложением знания врачебного искусства к лечению болезней. Когда забывают эту основную истину, свет гаснет и почва уходит из под ног». 13



  1. Василенко В. Х. «Диагноз». ММЭ, М., 1966, т. 3, с. 411. 20-587

  2. Снежневский А. В. Общая психопатология. Валдай. 1970, с. 187. 310

  3. Крафт-Эбинг Р. В. Учебник психиатрии. Пер. с нем. СПб, 1897, с. 322-323.

  4. П. Б. Ганнушкин вместо аббревиатуры П. П. (прогрессивный паралич) обычно использовал аббревиатуру П. Ж. (paralisie generate), как это делают французские психиатры.

  5. Большой синдром — общее название сочетаний различных психических расстройств (бредовых, депрессивных, маниакальных и т.д.), развивающихся в результате генерализации психоза. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.: Медицина, 1984, т. 3, с. 104.

  6. Schub (нем.) — сдвиг.

  7. Врачебные ошибки — добросовестные заблуждения, связанные с недостаточной разработанностью данной медицинской дисциплины.

  8. Снежневский А. В. В кн.: Руководство по психиатрии в двух томах. М.: Медицина, 1983, т. 1, с. 86.

  9. Цит. по Снежневскому А. В. Общая психопатология: Курс лекций. Валдай, 1970, с. 179.

  10. Гризингер В. Душевные болезни. Пер. с нем. СПб, 1875, с. 482.

  11. Психиатры, желающие убедиться на деле в преимуществах методологии полного диагноза, могут найти большое число примеров в книге: Шумский Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. СПб., 1997.

  12. «Внутренней картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. М.: Медицина, 1977, с. 38.

  13. Гардиа Ж. М. История медицины от Гиппократа до Бруссэ. Пер. с франц. Казань, 1892, с. 102.

  



Из Кн.: Морозов Г. В., Шумский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию. 1998.
 
 
 
« Пред.   След. »
© 2018 10й КАБИНЕТ
Website Security Test