Главное меню
Главная
Новости
Материалы
Справочник
 
Главная arrow Материалы arrow Интервью arrow Клиническое изучение психически больных
Клиническое изучение психически больных Печать E-mail


КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ


Морозов Г. В., Шумский Н. Г.


«Доброжелательность, большое терпенье, самообладание, полная свобода от всех предрассудков,
понимание людей, как результат глубокого знания жизни, умение вести разговор,
по крайней мере энциклопедическое знакомство с душевными болезнями
и особенно склонность к своему призванию, - необходимые свойства психиатра».

W. Griesinger


«Qui bene interrogat, bene dignoscit; qui bene dignoscit, bene curat»
(«Кто хорошо расспрашивает — хорошо ставит диагноз; кто хорошо ставит диагноз — хорошо лечит»).

 


В настоящее время в преобладающем числе медицинских дисциплин исследование больных производится с помощью клинического и инструментально-лабораторных методов исследования. Число последних не только неуклонно растет. Совсем нередко они становятся доминирующими и при исследовании больных оттесняют клинический метод на задний план. Данный факт уже давно хорошо осознавался врачами, особенно интернистами. «Наша наука в результате увеличения числа диагностических вспомогательных методов стала в руках отдельных врачей скорее лабораторной наукой, чем частью практической и прикладной биологии. Успехи механизирования, титрования, фильтрования, калориметрирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач иногда почти забывает о самом больном» (A. Strumpel). Эти слова остаются актуальными и на сегодняшний день. «Клиническое мышление, в высокой степени столь свойственное врачам старого поколения, менее свойственно новейшему поколению врачей, вероятно, главным образом вследствие переоценки лабораторных методов. Однако это мышление удерживает свое выдающееся значение для диагностики и теперь» (R. Hegglin, 1965). Для иллюстрации своего отношения к клиническому методу исследования R. Hegglin приводит схему Lopes Cardozo (1954), на которой изображена иерархия различных методов, участвующих в процессе диагностики внутренних болезней. Схема представляет собой пирамиду. Ее вершину занимает клинический диагноз. Основание пирамиды составляют анамнез, status praesens и общие критерии (компетентность, полнота обследования, клиническое мышление). На гранях пирамиды расположены самые различные объективные методы исследования: электрокардиография, рентгенология, серология и т.д.

Психиатрия сегодняшнего дня располагает определенным числом объективных методов исследования, основанных на использовании достижений естественных наук. Эти методы все в большей мере становятся составной частью практической психиатрии. Однако параклинические (инструментально-лабораторные и др.) методы исследования пока еще лишь в весьма ограниченном числе случаев способны помочь в решении вопросов диагностики и тем более лечения психически больных. В психиатрии так же, как это было и сто, и сто пятьдесят лет тому назад, основным по-прежнему является клинический метод, в котором, по словам П. Б. Ганнушкина (1924), главное место принадлежит расспросу. Данное положение справедливо и в настоящее время. «Основным приемом исследования психически больных служит расспрос» (А. В. Снежневский, 1983).

Отечественная медицина вправе гордиться. Метод исследования больных с помощью расспроса был впервые развит в систему в России ГА. Захарьиным в последней четверти XIX века. Французский кардиолог H. Huchard, приехавший в Москву со специальной целью ознакомиться с тем, что представляет собой метод, разработанный ГА. Захарьиным, дал ему самую высокую оценку, сказав, в частности, что в Московской школе терапевтов «расспрос поднят до высоты искусства» («l’interrogatoire, qui est eleve a la hauteur de l’art»). Метод исследования с помощью расспроса был в последующем распространен в Московской школе врачей и на другие клинические дисциплины: «Покойный профессор В. Ф. Снегирев ... нередко обращал внимание на практическое следствие той опытности, которую он приобрел своей многолетней работой. Мы не раз слышали от него, что свою диагностику и в простых, и в наиболее запутанных случаях ему удавалось ставить почти всегда еще до объективного исследования, которое является очень часто только подтверждением того, что успело уже выясниться из расспроса, анализа и всего изучения подробностей случая. В несвязанных, бестолковых ответах малоинтеллигентных больных он умел улавливать яркие черты, терпеливо отыскивать указания на фактические данные, сопоставлять все это и широко пользоваться при окончательных выводах и заключениях» 1. Московские психиатры — С. С. Корсаков, В. П. Сербский, П. Б. Ганнушкин и ряд их учеников были теми, кто в полной мере использовал расспрос в качестве основного метода изучения психических болезней.

О том, как умелый расспрос способен вскрыть и дать возможность усвоить картину психической болезни даже несведущему в психиатрии человеку и к чему приводит неумение расспросить психически больного, можно судить на основании следующего примера. «Особенно выделялся в то время уже знаменитый профессор психиатрии Эмиль Крепелин. Впоследствии он приобрел мировую известность первокласснейшего психиатра, проведшего коренную реформу во всей клинической психиатрии. Систематического курса мне у него не довелось слушать, студентом младшего курса я только посетил из любопытства две-три его клинические лекции. Выводят психически больного. Крепелин, внимательно глядя, начинает задавать вопросы, и на наших глазах, как высокохудожественное произведение, ярко начинает вырисовываться вся характерная картина данной болезни. И заключительная характеристика, которую давал болезни профессор, была для слушателей естественным и необходимо вытекающим итогом всех расспросов больного. Так было просто, что даже странно казалось, что в этом особенного? И только тогда я оценил всю талантливость Крепелина, когда его сменил на кафедре другой профессор: суетится вокруг больного, задает бесконечное количество бестолковых вопросов, туманится голова от скуки; конец демонстрации, а картина болезни нисколько не стала яснее, чем в начале». 2

П. Б. Ганнушкин (1924) называл расспрос необъективным методом. Однако подобный субъективный метод исследования обладает для психиатра совершенно исключительным значением. Дело объясняется особенностью психических болезней. Определяющие их расстройства являются по преимуществу субъективными, выражаясь в форме, которую в обыденной жизни называют переживаниями. Выявить их во всей полноте можно только с помощью расспроса. Но последний способен вскрыть не только индивидуально проявляющиеся симптомы психической болезни. С его помощью психиатр получает сведения о личности больного человека, без которых диагностические, лечебные и социальные мероприятия не будут иметь своего всестороннего рассмотрения и решения.

Расспрос больного позволяет выявить клинические факты, определяющие его настоящее психическое состояние, и собрать субъективный анамнез. Расспрос родственников и лиц, знающих больного, позволяет собрать объективный анамнез, который дает возможность:

  1. уточнить высказывания больного об уже выявленных у него психопатологических расстройствах;
  2. выявить те их них, о которых больной не говорил, и с их помощью уточнить его психический статус и субъективный анамнез;
  3. оценить присущие больному личностные особенности и то, как они изменились за время болезни. Хорошо собранный анамнез позволяет установить достоверный диагноз болезни и индивидуальный диагноз больного.

Расспрос — это не просто выявление различных данных, сообщаемых больным и знающими его лицами, это всегда активное, зачастую очень напряженное состояние всей психической деятельности врача — его ума, чувств, воли, внимания, впечатлительности и т.д. Умело осуществленный расспрос вскрывает не только особенности проявлений и развития психической болезни, но и влияние на нее многообразных привходящих условий, реакции больного на саму болезнь и на различные жизненные ситуации, с которыми ему приходится сталкиваться, медицинские и социальные последствия, обусловленные заболеванием. Разумеется, для успешного исследования необходимо знание фактического материала, составляющего предмет психиатрии. Однако совершенно недостаточно заучить сведения, которые излагаются в учебных пособиях по психиатрии. «Закругленные и отделанные картины болезни легко усваиваются, но с трудом мирятся с действительностью, на которую они столь же походят, сколько Орлеанская Дева Шиллера походит на историческую Деву» 3. Всегда необходимо выработать знания, основанные на личном опыте исследования и лечения больных.

Клиническое исследование, в котором главенствующая роль принадлежит расспросу, собеседованию, несомненно, предъявляет определенные требования к психиатру как к человеку. Создатели научной психиатрии постоянно подчеркивали данное обстоятельство: «Нужна особая склонность к своему призванию» (Griesinger W., 1867); «известный склад характера» (Корсаков С. С., 1901); «совершенно особые душевные качества» (Kraepelin E., 1912). «Умение беседовать с душевнобольным дается не только знаниями и опытом, но — скажу прямо — определенными психическими данными врача-исследователя, иногда даже интуицией. Есть очень опытные и знающие психиатры, которым это умение говорить с душевнобольными вовсе не дается и которые благодаря этому не могут получить тех данных, того статуса, который соберет другой психиатр, умеющий подойти к больному» 4. Значение человеческих качеств врача в деле исследования, диагностики и лечения постоянно подчеркивается представителями различных клинических дисциплин, в частности, интернистами. Так, французский клиницист N. Fiessinger (1948) считает, что одним из важнейших слагаемых в вопросах исследования больного и постановке надежного диагноза всегда являются личные качества врача. Такие высказывания легко умножить.

Личность врача имеет наибольшее значение при исследовании душевнобольных. Даже у психически здоровых людей бывают в жизни такие периоды, когда в силу различных обстоятельств ими овладевают мысли, чувства, желания, представления и т.д., выходящие за рамки общепринятого. Эти субъективные переживания часто не могут быть правильно оценены человеком, которым они владеют, а у окружающих — встречают непонимание и даже противодействие. Ни в чем люди с различными заблуждениями не нуждаются больше, чем в понимании. У лиц с болезненными психическими отклонениями те же, что и у здоровых, переживания количественно и качественно иные. Они существуют длительно, зачастую всю жизнь. Поэтому душевнобольные занимают по отношению ко всем остальным, так называемым нормальным людям, совершенно особое положение. Их часто не только плохо понимают или не понимают совсем. Их не хотят принимать такими, какие они есть. Непонимание и неприятие исходит не только от окружающих, но и от близких больным людей. Каждый психически больной по сравнению со здоровым человеком необычайно уязвим психологически. Эта уязвимость особенно выражена у сознательных и легко болеющих психически больных. Любому больному человеку совершенно необходимо, чтобы его поняли. Психически больные нуждаются в понимании больше, чем кто-либо из всех больных вообще. Для понимания больного человека, в том числе и страдающего психическими расстройствами, мало одних профессиональных знаний. Нужна еще и способность проникнуть в чужую сущность, а для этого необходима психологическая одаренность. Обязательным ее свойством должна быть высокоразвитая эмоциональность, в первую очередь эмоциональная откликаемость — эмоциональный резонанс. Именно последний дает психиатру возможность почувствовать проблемы больного человека в том случае, когда доводы ума и опыта не в состоянии этого сделать. Эмоциональный резонанс играет очень важную роль в таком явлении, как сопереживание. Возможно, именно большая эмоциональность должна отличать психиатров от представителей других клинических дисциплин. Знание биографий выдающихся психиатров всегда в прямой или в косвенной форме позволяет отметить их высокую, порой необыкновенно выраженную эмоциональность.

«В чем особенность Ганнушкина? Мне кажется, его отличительная черта — это доброжелательная заинтересованность. При беседе с ним больной чувствовал и понимал, что эта беседа для Ганнушкина нечто большее, чем служебная обязанность, что рассказ больного интересен для Ганнушкина, что он даже увлекает его. Ганнушкин при этом обычно не скрывал своих чувств: он смеялся, сожалел, сердился, сопереживал. Это, возможно, главное. Это и располагало к нему больных, они полностью раскрывались в беседе с ним. ... Ганнушкин в беседе с больными отражал самого себя. Равнодушие и безучастность — качества, чуждые Ганнушкину» 5. О нем же: «Тонкий знаток человеческой души, всегда ласковый, чуткий и внимательный, необыкновенно простой в личных отношениях, он обладал каким-то особым очарованием, неотразимо действовавшим даже на лиц, недоброжелательно к нему настроенных» 6.

Эмоциональность-одна из основ общения врача с психически больным человеком. Ей, конечно, всегда должны сопутствовать и другие личные качества. Сама по себе одна эмоциональность не дает ничего. Более того, будучи выраженной и оттесняя другие человеческие свойства, она почти всегда вредит делу. В какой-то степени эмоциональность должна играть роль катализатора в общении врача с больным. Успех расспроса психически больных зависит также от опыта и дисциплинированности мышления врача.

Существует три основных способа расспроса. Неопытные врачи и врачи, имеющие опыт, но с недостаточно дисциплинированным мышлением пользуются способом, который можно назвать «случайным»: вопросы задаются без предварительного обдумывания, часто непоследовательно. Они касаются не только самых различных сторон психического состояния больного, одновременно и важных, и второстепенных, но и различных анамнестических сведений, не связанных с выявляемыми расстройствами. При таком расспросе обнаруженный психопатологический симптом часто либо не уточняется, либо, напротив, подвергается излишней детализации, что мешает распознаванию других, связанных с ним симптомов. Чаще всего хотят обнаружить в первую очередь манифестные психопатологические расстройства — бред, галлюцинации, нарушения мышления и т.д. Их отсутствие или невозможность выявления ставят врача в тупик, и дальнейшие вопросы могут стать более хаотичными. При этом остаются нераскрытыми то важные детали картины болезни, то вся ее картина в целом.

Второй способ заключается в том, что врач ведет расспрос, придерживаясь той или иной схемы в последовательности выявления психопатологических расстройств. Такая схема создается предварительно на основе каких-либо фактов, уже имеющихся в распоряжении врача или полученных в начале беседы с больным. Содержание вопросов и их последовательность обычно значительно не меняются в зависимости от ответов больного. Вопросы врача направлены на выделение и уточнение тех расстройств, которые, по его мнению, являются наиболее важными для установления особенностей психического статуса, нозологического диагноза или каких-либо других целей, например, научных. Такой расспрос можно назвать «систематическим». И при первом, и при втором способах расспроса инициатива в беседе принадлежит врачу.

Третий способ расспроса предполагает два условия:

  1. активную роль в беседе играет сам больной;
  2. вопросы врача определяются в первую очередь теми сведениями, которые сообщает больной, и имеют целью вызвать у него желание самому рассказывать о себе. Врач не перебивает течение мыслей больно-то и дает ему возможность выговориться, отмечая про себя наиболее значимые факты, которые позже уточняются дополнительными вопросами.

Такой расспрос можно назвать «свободным».

«Случайный» расспрос неприемлем для исследования психически больных. Остальные два способа являются в психиатрии основными. Каждый из них имеет свои преимущества. «Систематический» расспрос приемлем для обследования больных с манифестными психическими расстройствами. Он бывает незаменим в научной работе, когда требуется доскональное изучение того или иного психопатологического нарушения. Этот способ врачи часто используют в условиях ограниченного времени, в частности, при экспресс-диагностике. «Свободный» расспрос предпочтителен в клинике малой психиатрии — при исследовании больных со стертыми формами психопатологических расстройств, неврозами и психопатиями, а также у больных с психосоматическими расстройствами. При таком расспросе врач имеет возможность обнаружить нарушения, проявления которых сам больной затрудняется определить. Психопатологические симптомы выявляются из всего контекста беседы, а не из отдельных высказываний больного. В этом случае врач часто получает представление и об индивидуальных особенностях личности больного. Это создает предпосылки и для психотерапевтического воздействия на больного в ходе психиатрического обследования. Таким образом, обследование больного дает не только возможность установить диагноз, но одновременно способно оказаться и лечебным методом. На практике оба способа расспроса часто сочетаются. Начинают обычно со «свободного» расспроса, а затем, когда клиническая картина начинает проясняться, переходят к «систематическому» расспросу.

Условно выделенные два основных способа расспроса используются и большинством клиницистов, а не только психиатрами. Отмечено, например, что в хирургии менее опытные врачи предпочитают «систематический» способ, в то время как их старшие коллеги используют преимущественно «свободный» — они больше слушают, задают меньше вопросов и в диагностике постоянно достигают гораздо более высокой эффективности (Ieaper и соавт., 1973). То же самое происходит и в клинике внутренних болезней. «Очень существенно, по крайней мере вначале, чтобы больной свободно высказывался обо всем, что его угнетает. Уже сам характер изложения больным своих жалоб может дать исключительно важные диагностические данные. Это позволяет в значительной степени правильно оценить субъективные факторы. Поэтому первые четверть часа являются часто решающими для взаимоотношений между врачом и пациентом. От характера этих отношений существенно зависит, будет ли поставлен правильный диагноз. Во время этих первых 15 минут врач получает представление о больном как личности». 7 Следует ли напоминать о том, какое значение имеет для психиатра знание личности психически больного человека.

П. Б. Ганнушкин отмечал необходимость умения подойти к больному при его расспросе. Умение подойти к больному состоит, в основном, в способности психиатра побудить больного говорить о себе, вызвать его на откровенность и в конечном счете завоевать его доверие. Во многих случаях добиться этого трудно и первое, чем должен запастись психиатр, — это терпением. Беседа с психически больным человеком всегда, даже тогда, когда она непродолжительна, должна быть неторопливой, будто бы врач готов беседовать длительное время. Это особенно важно при расспросе интравертированных и конфузливых больных. Им всегда есть, что сказать о себе, а часто существует и потребность высказаться. Только говорят они о себе, особенно поначалу, мало и, на первый взгляд, как бы неохотно. Им всегда требуется известное время и умелый подход врача, чтобы разговориться. Всегда следует стремиться к тому, чтобы врач говорил намного меньше больного. При всех обстоятельствах больной должен иметь возможность высказаться. Нельзя задавать новый вопрос, не дослушав ответа на предыдущий. Нередко больного необходимо слушать молча, не перебивая. Вопросы, задаваемые врачом, должны быть сформулированы просто, с использованием, по возможности, обыденных слов. Они должны быть краткими, ясными, в ряде случаев состоящими всего лишь из одного-двух слов. Каждый вопрос должен содержать не более одной мысли. Вопросы должны быть разделены паузами, а не следовать непрерывно один за другим. Смотря по обстоятельствам, такие паузы могут длиться 10-20 секунд, иногда дольше. Больной должен иметь время для размышления. «Закидывать» больного вопросами недопустимо. В тех случаях, когда расспрос ведется в присутствии нескольких врачей, вопросы больному каждый врач должен задавать лишь после того, как заканчивает расспрос его коллега. Это исключает «перекрестный» расспрос, всегда сбивающий больных с толку. Задаваемые больному вопросы по возможности должны иметь целью не только получить ответ, но и явиться для больного побудительным стимулом к тому, чтобы он сам продолжил разговор. Поэтому, как об этом говорилось выше, не следует торопиться с очередным вопросом после того, как больной ответил на предыдущий и на какое-то время замолчал. Умение психиатра повременить с очередным вопросом во многих случаях способствует успеху беседы. Очень часто, помолчав немного, больной сам сообщает врачу сведения о своем состоянии. Они подчас оказываются куда более важными, чем те, которые могли бы быть получены в ответ на очередной вопрос врача. Если же больной с самого начала беседы молчит или же после нескольких ответов замолкает на неопределенное время, далеко не всегда следует тотчас побуждать его к собеседованию. Чаще целесообразнее занять на какое-то время выжидательную позицию. Само по себе молчание больного — это одновременно и форма поведения, и форма общения, имеющие диагностическую ценность.

А. Г. Галачьян рассказал такой случай. В начале 20-х гг. он, тогда еще начинающий психиатр, вел под наблюдением районного психиатра В. О. Громбаха амбулаторный прием больных. «Мне нужно было взять что-то из бумаг в кабинете, в котором В. О. Громбах принимал больных. Когда я туда зашел, то застал В. О. и больного, сидевших в молчании друг перед другом.

Когда я через некоторое время снова зашел в кабинет В. О., то застал ту же картину — врач и больной по-прежнему сидели друг перед другом и молчали. Случай меня озадачил, и я рассказал о нем П. Б. Ганнушкину — «мол, что это В. О: сидит на приеме и молчит?» «А молчит, значит так надо; не всегда следует с больным разговаривать; нужно и помолчать», — сказал П. Б.

Беседа с психически больными постоянно затрагивает такие стороны их психического состояния или личной жизни, о которых они говорить не хотят. Контекст беседы, словесные и мимические реакции больного почти всегда подсказывают врачу, что подходит момент, когда следует проявить в вопросах осторожность или деликатность. Если больной не хочет говорить о своем психическом состоянии, каких-то его сторонах или обстоятельствах своей прошлой жизни, то задавать ему прямые вопросы с целью их выявления — чаще всего пустое или даже вредное дело. Такие вопросы или мешают установлению доверительных отношений между врачом и больным, или же подрывают их, если они уже существуют. Целесообразнее заговорить с больным на нейтральную для него тему, вводить в нее вопросы, лишь косвенно затрагивающие то, о чем он прямо говорить не хочет, и лишь слегка попытаться выявить содержание скрываемых фактов. В других случаях можно использовать ряд последовательных вопросов, первые из которых касаются определенной темы лишь в самой общей форме и лишь последующие — конкретизируют ее. Так, П. Б. Ганнушкин, желая выяснить интимную жизнь больного, формулировал свой первый вопрос так: «Как Вы относитесь к женщинам (мужчинам)?». Если больной отвечал на этот вопрос охотно, следовал вопрос: «Какое место в Вашей жизни занимают женщины (мужчины)?». Оба эти достаточно нейтральных вопроса позволяли составить общее представление об отношении больного к затронутой теме и, в зависимости от обстоятельств, прекратить расспрос или же, напротив, продолжить его.

В беседе с психически больными недопустимы слащавость, лицемерие, фамильярность, ирония, снисходительный тон. О том, как могут реагировать больные на подобные формы обращения, свидетельствуют следующие примеры. Когда одного больного спросили о том, кто из врачей лечил его раньше в одном из научно-исследовательских институтов психиатрии, тот нехотя ответил: «Ну женщина, вы ее, наверное, хорошо знаете, такая, с картонной улыбкой». В другом случае интеллигентная больная сказала своему лечащему врачу после того, как она была представлена на консультацию известному профессору: «Лучше бы он дал мне в морду, чем так со мною разговаривать». Профессор расспрашивал больную в иронически-насмешливом тоне. Недопустимы обман больного и недоверие к тому, что он сообщает врачу. Примером наиболее непростительного и вместе с тем достаточно распространенного обмана больных является положение, при котором врач, обследующий психически больного, представляется ему каким угодно врачом, но не психиатром. Такая недостойная игра в прятки всегда приносит только вред. За исключением больных, страдающих тяжелым органическим слабоумием, остальные больные в своем подавляющем большинстве не только легко и точно улавливают интонации беседы с ними, но и способны по одному содержанию задаваемых им вопросов быстро догадаться, кто их собеседник и за кого принимают их самих. Во время беседы врач может о чем-то умолчать, даже дать уклончивый ответ, как и в обыденной жизни, высказать мысль, не имеющую однозначного толкования, но ни в коем случае не следует идти на прямой обман. «Прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит, в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента» (П. Б. Ган-нушкин, 1924). Больных угнетает, обескураживает, оскорбляет, раздражает, озлобляет недоверие врача к тому, что они ему сообщают. Недоверие врача не обязательно высказывается словами. Оно очень часто проявляется в ответных репликах или интонациях врача, в его мимике и манере держать себя. Все это не укрывается от глаз сознательных больных, которые зачастую наблюдают за своими собеседниками куда более внимательно, чем те за больными. Недоверие врача к сообщаемым больными фактам чаще всего встречается при стертых формах психических болезней. В этих случаях жалобы и высказывания больного не соответствуют представлениям врача об особенностях проявления той или иной болезни. Крайним случаем такого недоверчивого отношения врача к словам больного является представление, что больной «притворяется» с корыстными целями. Анализ врачебных ошибок свидетельствует, что при дифференцировке легких и тяжелых психических расстройств последние, как правило, диагностируются как легкие, но не наоборот. За исключением немногочисленных ситуаций, в первую очередь экспертных, когда психиатр может встретиться с аггравацией или с различными формами симуляции, в основе даже самых незначительных жалоб психически больных лежат реальные причины.

Неправильный расспрос, в частности, недоверие врача к тому, что ему сообщают о своем состоянии больные, наряду с оскорбляющим их достоинство поведением среднего и младшего медицинского персонала — наиболее частая причина агрессивных действий больных.

Для успеха беседы немаловажное значение имеют внешние формы поведения врача. Первоначально они должны быть, пожалуй, сдержанными. Излишняя экспрессивность, особенно когда с ее помощью хотят подчеркнуть мягкость, доброжелательное отношение, доброту и т.д., надеясь тем самым поскорее завоевать расположение больного, очень часто подводит, так как при этом легко утрачиваются естественность, простота и правдивость, столь ценимые психически больными. В случаях расспроса больного, находящегося в состоянии психоза, сдержанная манера поведения врача оправдывает себя на всем протяжении беседы. При расспросе сознательных больных она в последующем меняется в зависимости от обстоятельств. Дело в том, что у каждого психиатра существуют, если использовать слова П. Б. Ганнушкина, свои достоинства и недостатки, каждый отражает в беседе самого себя со всеми своими душевными качествами. Когда больной ближе узнает врача, начинает чувствовать или просто осознает, что ему хотят помочь, он способен очень многое простить врачу и относится великодушно к его человеческим, да и к профессиональным промахам. Только вот злоупотреблять этим великодушием врачу не следует. Если врач вдумчив, он всегда сумеет почувствовать, где и в чем он допустил при беседе ошибку.

Приступая к расспросу больного, всегда следует учитывать его отношение к собеседованию. У очень многих больных, составляющих контингенты как большой, так и малой психиатрии, по отношению к психиатру существует недоверие, настороженность, нередко просто нежелание подвергаться обследованию. У одних такое отрицательное отношение к беседе обуславливается выраженными психопатологическими расстройствами, в первую очередь бредом; у других (с пограничными и близкими к ним состояниями) — аномальными чертами характера, например, такими, как ранимость, обидчивость, робость или, напротив, самоуверенность, упрямство, капризность, склонность к раздражительности и реакциям оппозиции, нередко убежденность в том, что к психиатру их направили зря, в частности, когда предшествующее лечение у врачей других специальностей оказывалось безуспешным и т.д. Немалое значение в нежелании подвергнуться психиатрическому обследованию имеет и специфический психологический фактор. «Психиатров часто боятся, за ними оказывается какая-то власть, сущность и границы которой понимаются совершенно неправильно» (П. Б. Ганнушкин, 1964). 8


Беседу с психически больным, вне зависимости от его состояния, вначале следует всегда проводить без посторонних — родственников или знакомых.

Нередко психиатры, особенно молодые, перед началом беседы обращаются к больным со словами, предназначенными их успокоить: «не волнуйтесь, возьмите себя в руки, сосредоточьтесь, не спешите» и т.д. Эффект от подобных слов очень часто бывает прямо противоположный тому, какой бы хотели получить. Не следует также прерывать речь больного подобными словами с целью ее активизации, когда он уже что-то начал говорить. Лучший способ побудить больного говорить — внимательно слушать его. Потребность высказаться перед врачом существует, в явной или в скрытой форме, у всех или почти у всех больных. Нередко больные и в начале беседы, и на ее протяжении могут заплакать. Многие психиатры начинают их при этом успокаивать. Здесь проявляется и сочувствие к больному, и стремление завоевать проникновенными, как кажется врачу, увещеваниями его расположение. Не следует успокаивать больного. Пусть поплачет. Во-первых, — это определенный симптом: ведь, как правило, плачут больные с легкими психическими расстройствами. Во-вторых, — и это немаловажное обстоятельство, — после того, как больной выплачется, ему в большинстве случаев становится легче. Совсем не редкость, когда выплакавшийся больной говорит затем о себе лучше, чем до этого.

Какой-либо схемы расспроса не существует. Содержание задаваемых врачом вопросов и их последовательность определяются психическим состоянием больного и привходящими условиями. В тех случаях, когда больной обращается к психиатру по собственной инициативе, — а это обычно свидетельство малой выраженности психических расстройств и сохранности в различной степени критического отношения к своему состоянию, — расспрос можно начинать фразой: «Почему Вы решили обратиться к психиатру?». В связи с тем, что очень многие постепенно или вяло развивающиеся психические болезни вначале почти постоянно, а скорее-всегда сопровождаются соматическими расстройствами, расспрос часто можно начинать с выяснения физического состояния больного. Если у больного имеется направление от врача другой специальности, отмеченные в нем факты могут стать отправной точкой беседы. Важно, чтобы первоначальное ее содержание, по возможности, касалось бы того, что может заинтересовать больного, и в то же время носило бы обыденный характер. У одних больных такой разговор может продлиться минуты, у других-затянуться. Умение перейти от начальных «нейтральных» вопросов к собственно расспросу о психическом состоянии требует определенного опыта. При расспросе любого больного лучше идти от выявления более легких психических расстройств, например, характеризующих настроение, к выявлению более тяжелых, если, конечно, сам больной сразу не заговорит о последних. Легче всего получить сведения от больных с манифестным психозом и выраженным слабоумием: расстройств много, они отчетливы, и хотя бы о какой-то части психического статуса врач может получить нужные ему сведения. Сложнее всего расспрос больных с пограничными и близкими к ним состояниями, а также больных с начальными симптомами бреда и слабоумия. Расстройств мало, они часто «прикрыты» домыслами больных о своем состоянии и их сообщениями о всякого рода бытовых деталях, которые легко сбивают начинающего врача с толку.

Больных с манифестными психическими расстройствами (депрессивными, маниакальными, с преобладанием галлюцинаций, с растерянностью, с продуктивными формами помрачения сознания и т.д.) обычно можно расспрашивать при помощи прямо поставленных вопросов. Исключение составляют многие больные с бредом. Здесь часто встречается та или иная степень недоступности, и вопросы, во всяком случае вначале, лучше задавать в косвенной форме, как бы «наталкивая» больного на желание рассказать то, что он пытается скрыть. Так, если у больного заподозрен бред ущерба, то целесообразно вначале спросить его о доме, о квартире, о соседях. Редко больной с бредом ущерба удержится, чтобы не сказать при этом, что вот, мол, с соседями немного не повезло — хулиганят. Содержание «хулиганства» и составит цель дальнейшего расспроса — выяснения, в чем же это проявляется конкретно. Следует помнить, что очень многие больные в состоянии психоза и без него, вне зависимости от уровня своего интеллектуального развития и полученного ими образования, говорят о существующих расстройствах (бреде, депрессии, деперсонализации, растерянности и т.д.) весьма однотипно, используя примерно одни и те же слова, а нередко и выражения. Если, например, больной говорит: «Зачем Вам это знать?», «Я знаю и Вы знаете»; «Там все написано!»; «Вам и так все известно» — определение статуса как бредового является наиболее вероятным.

Психиатру необходимо запечатлевать в своей памяти различные картины болезненных состояний. Это запечатление должно быть преимущественно слуховым, чему помогают сами больные.

Об одних и тех же симптомах они часто говорят по-разному, но в этом «разном» очень нередко, если не всегда, можно отметить сходные выражения, определяющие то или иное расстройство. Улавливание на слух и запоминание таких сходных выражений, своего рода словесных «матриц», помогает достоверному определению того или другого симптома. Более того, рассказывая о своем психическом состоянии, больные нередко дают поразительно точные образные определения существующим у них психическим расстройствам: «У меня эфемерное состояние» (больной с деперсонализацией); «Я умом разговариваю» (больная с психическими автоматизмами); «Эта черная полоса в моей жизни» (больной с депрессией); «Повторяющиеся моменты» (больной с пароксизмальными расстройствами) и т.д. Психиатр может использовать подобные высказывания не только как диагностический признак, но и как словарный элемент расспроса больного. Образные сравнения и точные слова, которые употребляются больными для определения своего состояния, как правило, близки и понятны им. Поэтому введение их в вопросы, задаваемые врачом, вполне допустимо. Это можно делать при расспросе как больных, находящихся в состоянии психоза, так и при расспросе больных с легкими и пограничными психическими расстройствами. Пользоваться такими словами психически больных следует осторожно, не перегружать ими свою речь и всегда избегать повторения шаблонных житейских изречений, которые нередко употребляют больные.

Если врач сумел выявить характер основных расстройств и достаточно определенно знает, что еще может сообщить ему больной, то позволительно задавать вопросы, на которые он сам хотел бы или мог бы ответить. Такого рода «предвосхищающие» вопросы больные обычно расценивают положительно, считая, что собеседник их хорошо понимает. Для больных с пограничными состояниями умело поставленный «предвосхищающий» вопрос — свидетельство высокой профессиональной квалификации врача и залог того, что их (больных) понимают правильно. Поэтому такие вопросы не должны бить мимо цели. Их следует использовать, уже достаточно разобравшись в состоянии больного, т.е. не в начале беседы. Если у врача появляется хоть малейшее сомнение в целесообразности «предвосхищающего» вопроса, самое лучшее — не задавать его. При расспросе многих больных, особенно с легкими психическими расстройствами, правомерны повторные, уже задававшиеся вопросы, в том числе и такие, в которые вводятся слова из ответа больного на предыдущий вопрос: «Вы сказали... повторите это еще раз». Больной обычно (если только это не больной с бредом параноидной структуры) воспринимает такой повторный вопрос доброжелательно и, отвечая повторно, нередко дает более детальный и точный ответ, от чего выигрывают обе стороны.

Тщательный расспрос, внимание к самым, казалось бы, незначительным жалобам больного — одна из тех важных причин, в силу которых определенная часть больных, в том числе и с психическими расстройствами, предпочитает лечиться у гомеопатов, а в ряде случаев — у лиц, даже не имеющих медицинского образования. Последние нередко являются хорошими наблюдателями, а часто и психологами. Они обращаются к «я» пациента, сопереживают ему, входят в его интересы, настроение, желания. Поэтому они нередко помогают больным с теми пограничными психическими болезнями, где дипломированный врач может оказаться бессильным.

Беседу с больным часто следует направлять, задавая уточняющие вопросы. Делать это надо осторожно и не всегда сразу же после того, как больной сообщил тот или иной факт. Во многих случаях, в первую очередь при расспросе больных с пограничными или легкими психическими расстройствами, целесообразнее вначале выслушать больного, а затем, выделив основные уточняющие вопросы, задавать их. Большое число уточняющих вопросов, задаваемых сразу же по ходу беседы с целью выявить психопатологические тонкости, определенно мешают выявлению целостной клинической картины. Кроме того, обилие уточняющих вопросов сбивает больного с мысли и утомляет его. В первую очередь, уточняющие вопросы имеют своею целью иллюстрировать конкретным примером то или иное расстройство, о котором говорит больной. В других случаях врач просит объяснить ему, что больной подразумевает под тем или иным своим высказыванием. Например, что означают слова больного, когда он говорит: «За мною вся Москва ходит». Продолжительность диагностической беседы колеблется в весьма широком диапазоне времени — обычно от 10-15 минут до часа, редко несколько более. При прочих равных условиях первоначальный диагностический расспрос больных с симптомами манифестного психоза обычно не следует затягивать. Ведь основная цель такого расспроса — определение главных психопатологических симптомов, определяющих статус больного. Однако, в зависимости от привходящих условий, беседа здесь может и затянуться. Расспрос больных с пограничными состояниями почти всегда требует времени.

Продолжительная беседа утомляет. Утомляет не только врача, но и больного. О том, что больной во время беседы может устать, следует помнить всегда. Расспрос прежде всего ведется в интересах больного, а не в интересах врача, преследующего, например, цель научной разработки вопросов психиатрии. Расспрос всегда следует приноравливать к психическому состоянию больного. Больной имеет право изнурять врача вопросами. Врач, если клиническая картина болезни в целом ему ясна, должен отложить выяснение психопатологических тонкостей до другого раза.

«Была ли, и какая именно, система в опросе больных Ганнушкиным? Ее можно определить одним словом: индивидуализация. С одним больным он разговаривал до часа, другому задавал два-три вопроса. Одного больного он слушал молча, не прерывая и почти не задавая вопросов, высказывания другого больного он направлял, уточнял, корригировал. Тема разговора не всегда бывала о болезни и редко начиналась со стандартного вопроса — „На что жалуетесь?“. С иными больными Ганнушкин вел разговор на тему, казалось, не относящуюся к болезни: о положении дел в учреждении, где работает больной, о литературе, о неслужебных интересах больного, даже о московских новостях. Не всегда впервые присутствующему на приеме молодому врачу были ясны смысл и цель такой беседы. Еще в работе „Постановка вопроса о границах психического здоровья“ Ганнушкин писал, что совершенно не важна наличность симптома, а имеет значение лишь общая — качественная и количественная оценки — это составляло цель расспроса больного, к этому была приноровлена методика расспроса, каждый раз индивидуализированная, чуждая шаблона и схемы». 9

Умелый расспрос психически больного обеспечивает не только успех в получении необходимых врачу клинических фактов. Это в очень большом числе случаев одновременно и положительное психическое влияние. Сознательные психические больные всегда, а больные с психозами нередко хорошо запоминают, как с ними разговаривали. Диагностическая беседа для очень многих больных становится одновременно и началом психотерапевтического воздействия. Умение сочетать в диагностической беседе с психически больным оба эти направления всегда отличали лучших психиатров.

Расспросу как основному методу исследования в психиатрии необходимо обучаться не менее настойчиво, чем обучаются различным методам исследования в других разделах клинической медицины. Пожалуй, даже более настойчиво, так как искусство беседы много сложнее любого другого метода. Овладение расспросом подразумевает умение задавать точные вопросы в наиболее приемлемой для разных больных форме на протяжении всей беседы, и как результат — получение сведений, позволяющих делать соответствующие медицинские и другие выводы. Желание врача овладеть методом расспроса неотделимо от необходимости познать в какой-то степени самого себя, чтобы установить, какие свойственные врачу характерологические черты мешают его общению с больным, а какие, напротив, помогают такому общению. Постоянное самонаблюдение — неотъемлемая черта психиатров. Некоторые характерологические свойства врачей-психиатров, затрудняющие расспрос, такие как напористость, нетерпение, при желании чаще удается корригировать. Другие: — например, склонность к иронии, самонадеянность, прямолинейность, категоричность, упрямство, чувство своего превосходства, корригируются с очень большим трудом. Но и наличие, казалось бы, положительных качеств характера не всегда помогает расспросу. Чувство юмора считается одним из ценных человеческих свойств. Очень часто оно сосуществует с терпимостью, мягкостью, покладистостью и добротой. Но далеко не во всех случаях юмор помогает в беседе. Так, при расспросе больных с шизоидными чертами характера или больных подростково-юношеского возраста юмор в беседе — почти всегда наносит вред. Доброжелательная заинтересованность и способность к сопереживанию всегда отличали лучших психиатров. Однако любое из этих качеств может проявиться «в избытке» и обернуться фальшью, которая тотчас будет замечена больным. Поэтому психиатр, желающий научиться расспросу, должен постоянно вести как бы две линии в своем исследовании-линию исследования больного и линию анализа своего собственного поведения и высказываний. Сделанные во время беседы промахи часто нетрудно заметить и тотчас своевременно скорригировать. В других случаях промахи становятся очевидными лишь позже, и их всегда следует запоминать. Опыт облегчает психиатру такое двойное наблюдение, и оно производится со временем без труда. Начинать беседу, как об этом уже говорилось, лучше в сдержанных тонах. Такая манера позволяет скрыть свои личные недостатки. Сдержанность лучше всего компенсировать точными и нешаблонными вопросами, т.к. они быстро дают возможность больному почувствовать или просто понять, что за внешней сухостью кроется знание дела и нестандартный подход, — то, что больные всегда ценят более всего. Раз больной это почувствовал, врач может держаться свободнее. Больной готов не заметить огрехи беседы.

Научиться расспросу самостоятельно-трудное дело. Ему начинающий психиатр должен во многом учиться у своих старших товарищей. Для этого необходимо усваивать не только то, как они анализируют болезненные расстройства, на что обычно молодые врачи устремляют в первую очередь свое внимание, а в неменьшей степени следить, как они добывают сведения для этого своего последующего анализа. На первых порах можно пользоваться некоторыми техническими приемами, заимствованными у тех, кто хорошо ведет расспрос. Ограничиваться этим нельзя. Это все равно, что ходить в одежде с чужого плеча. Необходимо выработать, а затем совершенствовать свою манеру расспроса, приноровленную и к имеющимся знаниям, и к своим человеческим качествам.

Во время расспроса врач всегда наблюдает за больным. Мимика, движения, речь, манера держать себя как сами по себе, так и возникающие в ответ на задаваемые больному вопросы, дают врачу представление не только о психическом состоянии пациента. Очень часто с их помощью врач способен предугадать неожиданный поворот в содержании беседы, вовремя и правильно на это отреагировать, получить представление о том, какие новые вопросы и в какой форме следует задавать больному. Очень часто уже по одному внешнему виду больного врач способен в общих чертах дать правильную оценку его настоящего психического состояния, а в ряде случаев высказать правильные диагностические предположения: гиперметаморфоз (сверхотвлекаемость внимания, т.е. непроизвольное, кратковременное привлечение внимания к предметам и явлениям, обычно не замечаемым) и аффект недоумения позволяют думать о растерянности; сохранность внешних форм поведения и небольшого числа привычно шаблонных речевых оборотов у лиц пожилого возраста-заподозрить наличие расстройств памяти и т.д.

Расспрос и наблюдение — взаимодополняющие методы исследования в психиатрии. И тем не менее именно расспрос имеет решающее значение в обследовании и разрешении вопросов диагностики. О том, что психиатр должен «слухом» запечатлевать различные картины психических болезней, говорилось выше. Это положение подтверждается в эксперименте (R. E. Kendell, 1973). Пятиминутная беседа с группой, состоящей из 28 больных, была записана на видеомагнитофон, магнитную пленку, воспроизводилась в виде обычной записи. Затем эти три формы сведений были представлены группе квалифицированных психиатров. Те из психиатров, которые имели в своем распоряжении только запись на магнитной пленке или обычную запись, обнаружили точность диагностических решений, не отличавшуюся от той, которую показали психиатры, просмотревшие видеофильм. При этом оказалось, что 44% признаков, которые были выделены в качестве важных для постановки диагноза теми, кто использовал видеофильм, относились к особенностям поведения. Последние не были известны остальным двум группам психиатров. Но так как диагнозы тех, кто пользовался магнитной записью или просто читал содержание бесед с больными, и диагнозы тех, кто смотрел видеофильм, были одними и теми же и ставились с одинаковой убежденностью, было сделано заключение, что признаки, относящиеся к поведению, были вообще излишними, и что психиатры, как правило, опираются в своей диагностике на то, что они слышат от больных, и не слишком на то, как себя больные ведут.

Первоначально расспрос в большинстве случаев имеет своей целью выявление клинических факторов, раскрывающих психическое состояние больного в данный момент. Хорошо написанный и правильно квалифицированный психический статус дает возможность не только целенаправленно собирать затем анамнестические сведения, но во многих случаях позволяет делать и правильные диагностические предположения. «П. Б. (Ганнушкин) рассказывал, что в первые годы работы в клинике, ведя амбулаторный прием, он и С. А. Суханов не раз состязались в том, чтобы, описав статус больного, поставить диагноз и только потом уже, собрав анамнез, проверить правильность своего предположения. П. Б. пришел к убеждению, что хорошо собранный статус в достаточной мере говорит о диагнозе. Когда в последующие годы П. Б. докладывали больных, его внимание особенно оживлялось, когда история болезни подходила именно к этой части»10.

Обычно анамнестические сведения собирают, идя от прошлого больного к его настоящему. Иногда, например, у больных с бредовыми расстройствами, анамнестические сведения собирают, идя от настоящего к прошлому. Канвой анамнестического расспроса являются события обыденной жизни больного с момента его рождения. На них накладываются в хронологической последовательности выявляемые психопатологические расстройства. В психиатрии, в противоположность другим медицинским дисциплинам, часто очень трудно разграничить анамнез жизни и анамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях, токсикоманиях, олигофрениях, во всех случаях раннего начала психической болезни жизнь и болезнь тесно переплетаются между собой, а характеризующие их сведения становятся единым целым. В таких случаях некоторые психиатры (А. В. Снежневский) говорят о биографическом анамнезе. Обнаруживая в прошлом больного психическое расстройство, психиатр в своем расспросе следует за ним, отмечая последующие особенности его проявлений, видоизменений, усложнения другими психопатологическими симптомами и одновременно оценивает их влияние на различные стороны жизни больного. Постепенно анамнез приближается к настоящему психическому состоянию и сливается с ним. Настояшее психическое состояние — это своего рода завершающий кадр, снятый крупным планом. В анамнезе следует искать прежде всего расстройства того круга, которые существуют у больного в настоящее время. Одновременно выявляют возможность существования в прошлом как расстройств, относящихся к более тяжелому кругу поражения, так и расстройств более легкого круга, чем те, что обнаруживаются в статусе.

При сборе анамнестических сведений необходимо выяснить особенности препсихотической (преморбидной) личности больного и те характерологические изменения, которые в ней произошли за время болезни. Отмечают особенности реагирования прежде здоровой и в последующем больной личности на различные жизненные обстоятельства, в частности, на психические травмы. Описание личности больного человека в ее статике и динамике, пожалуй, самый трудный раздел психиатрического анамнеза. Легче всего получить схему характера — «добрый, покладистый, общительный, энергичный» и т.д. Желательно стремиться к тому, чтобы эти столь общие для многих совершенно разных людей черты имели свои индивидуальные признаки. Поэтому сведения о характере следует выявлять не с помощью прямо поставленных вопросов «был общителен, замкнут» и т.д., а на основании вопросов, основанных на знании фактов повседневной жизни больного — в кругу семьи, по месту учебы или работы, в условиях различных жизненных обстоятельств и т.д. Именно при описании личности больного от психиатра в наибольшей степени требуется «понимание людей, как результат глубокого знания жизни» (W. Griesinger).

При сборе анамнеза обращают внимание не только на перенесенные соматические болезни и другие экзогенные вредности, например, алкоголизм, но и на то, какое влияние они оказывали на психическое состояние больного. В связи с тем, что в возникновении и развитии многих психических болезней важное значение имеют так называемые критические возрастные периоды — пубертатный, инволюционный, старческий, при сборе анамнестических сведений им всегда уделяется особое внимание. Введение в психиатрическую практику лечения психотропными средствами обязательно требует подробного сбора терапевтического анамнеза 11.

Во многих случаях субъективный анамнез обладает очень высокой степенью достоверности. Больные поразительно точно, с соблюдением хронологической последовательности, описывают имевшиеся у них в прошлом психопатологические расстройства и сообщают другие анамнестические сведения. Кроме того, об очень многих психических нарушениях можно узнать лишь от самих больных. О чем больные никогда не в состоянии сообщить полные и объективные сведения, так это о своих характерологических особенностях. Однако и здесь они могут привести отдельные факты, о которых не знает никто. Вместе с тем на сведения, сообщаемые больными о своем прошлом, постоянно оказывают влияние существующие у них в период расспроса психические расстройства. Это влияние может быть столь значительным, что сбор анамнеза превращается по существу в описание настоящего психического статуса больного. Именно поэтому, субъективный анамнез всегда необходимо дополнить данными анамнеза объективного. «В целом ряде случаев... объективный анамнез является решающим для установления того или иного клинического диагноза». 12

С целью получения объективных сведений о больном производят расспрос лиц его ближайшего окружения — родственников, знакомых, сослуживцев. Такой расспрос, особенно родных, необходимо проводить с соблюдением большинства тех же правил, что и расспрос психически больных. Наиболее полные сведения чаще всего сообщают матери; о больных пожилого возраста — дочери. Расспрос родственников следует вести по одиночке. При их совместном расспросе вопрос, адресованный к одному из них, часто вызывает одновременный ответ другого родственника, стремление уточнить ответ того, кто говорит с врачом, обращение за ответом родственника, которому адресован вопрос, к другому родственнику и т.п. Все это запутывает беседу и удлиняет ее. Нередко при совместном расспросе родственников между ними возникают разногласия, споры, обвинения друг друга в невнимательном отношении к больному в прошлом и т.д.

При сборе объективного анамнеза врач сверяет правильность фактов, сообщенных ему больным, и получает те сведения, о которых больной по той или иной причине ничего не сказал или о которых он умолчал, несмотря на то, что такие вопросы ему задавались. Последовательность сбора объективного анамнеза различна. Расспрос можно вести в хронологической последовательности от прошлого к настоящему. Однако во многих случаях расспрос можно начинать и с выяснения особенностей настоящего психического состояния больного. Такая последовательность в сборе объективных сведений имеет определенные преимущества. Начиная расспрос родственника с выяснения особенностей настоящего психического состояния больного, психиатр тем самым делает цель расспроса наиболее понятной родственнику. Тем более, что родственник, сопровождающий больного, сплошь и рядом является также инициатором визита больного к психиатру. Родственник понимает, что с близким ему человеком происходит что-то необычное. Он хочет знать, что это такое, какова причина возникновения необычных явлений, и узнав, что речь идет о болезненном психическом состоянии, ждет его диагностической оценки. В задачу же психиатра входит не только получение необходимых ему о больном сведений, но и одновременное выявление степени понимания родственником имеющихся в настоящее время у больного расстройств. Врач как бы оценивает в такой беседе психический статус лица, сообщающего ему объективные анамнестические сведения. Поэтому во время беседы родственнику следует дать возможность полнее высказаться. Не следует забывать, что среди родственников психически больных не так уж и редко встречаются психические отклонения, которые должны обязательно учитываться, так как от этого зависят степень достоверности объективного анамнеза, доверительность отношений между врачом и родственником, способность родственника оказывать на больного нужное влияние, успешность проведения больному терапии в условиях амбулатории и т.д.

Расспрашивая родственника, правомерно разъяснить ему смысл ряда задаваемых врачом вопросов и дать объяснение по поводу доступных его пониманию психических расстройств, наблюдаемых у больного. Не бывает родственников, которые бы совсем ничего не понимали в состоянии больных. Даваемые врачом разъяснения позволяют родственнику стать как бы соучастником диагностического процесса. Родственник понимает, что ему верят и что его сведения важны. У него появляется доверие к врачу. Все это активизирует его прошлые воспоминания о больном, позволяет сообщать новые анамнестические сведения, до этого забытые или казавшиеся не стоящими внимания.

Вместе с тем необходимо помнить, что не существует родственников, чьи наблюдения, оценки и реакции на поведение и высказывания больных не нуждались бы в коррекции. Та или иная степень недопонимания родственником существующих у больного расстройств связана не только с особенностями его психического склада, но и с отсутствием у него нужного опыта в знании болезни близкого человека. Важное значение имеет темп развития болезненного процесса. Вяло протекающие психические болезни, проявляющиеся преимущественно постепенными характерологическими изменениями, особенно при наличии врожденного психопатического склада, когда болезнь, по выражению П. Б. Ганнушкина, «как бы вырастает из характера», представляют очень большие затруднения для их правильной оценки, даже в тех случаях, когда больные являются родственниками врачей-психиатров.

Расспрос о генеалогии больного лучше производить под конец беседы, когда между врачом, с одной стороны, больным и его близкими — с другой, устанавливаются доверительные отношения. Значительная часть не только самих больных, но и их близких нередко уклоняются от разговоров на эту тему, а также способны сообщить неправду, несмотря на хорошее знание истинного положения вещей. Врач всегда должен показать родственнику, а в ряде случаев и самому больному, почему его интересует этот вопрос: во-первых, знание генеалогии помогает установлению правильного диагноза, что всегда имеет для родственника первостепенное значение, ибо ассоциируется с правильным лечением; во-вторых, знание генеалогии позволяет врачу обоснованнее говорить о прогнозе болезни — о чем его обычно спрашивают вслед за вопросом о диагнозе. В действительности сбор анамнестических сведений почти всегда начинается с выяснения генеалогических данных. Такому положению много способствует принятая в психиатрии форма написания истории болезни: раздел, касающийся генеалогии, предваряет анамнез жизни и болезни.

Объективный анамнез — самостоятельный раздел истории болезни. Описываемые в нем факты не должны объединяться, а тем более перемешиваться с фактами, получаемыми при расспросе больного. Всегда необходимо точно знать, что сам больной говорит о себе и что о нем говорят знающие его люди. Если существуют объективные сведения со слов ряда лиц, их можно объединить в один анамнез, но при условии, что врач выделяет сведения, сообщаемые каждым расспрашиваемым. При этом один анамнез, наиболее полный, берется за основу, а остальные анамнестические сведения вносятся в него по ходу описания. При таком «сводном» анамнезе обязательно следует знать, что говорят о больном его родные — это характеризует их самих.

В тех случаях, когда психическое заболевание проявляется в сравнительно легкой форме — без симптомов психоза, — в амбулаторных условиях целесообразнее первым расспрашивать больного. При наличии манифестного психоза первым лучше расспрашивать родственника. Смотря по обстоятельствам, по окончании диагностического расспроса врач сообщает свои рекомендации или одному родственнику (состояние выраженного психоза и отсутствие у больного сознания болезни), или же, что встречается много чаще, родственнику (предварительно обо всем уведомленному) и больному, приглашая для этого обе стороны для совместного заключительного разговора.

Клиническому психиатрическому исследованию помогает ознакомление врача с письмами больных, их дневниками и самоописаниями болезненных расстройств, а также с различными видами их художественной творческой деятельности (рисунки, стихи и т.п.).

Физическое (соматическое) обследование поступившего в стационар больного вначале производится самим психиатром. Оно начинается с общего осмотра всего тела больного. В целом осмотр мало отличается от такового, производимого в клинике внутренних болезней. Некоторое отличие состоит, пожалуй, в более внимательном исследовании всей поверхности кожи больного. Здесь могут быть обнаружены кровоподтеки и следы различных повреждений, в том числе порезов, имеющих разную давность, что и необходимо отметить. Следует описать расположение и некоторые особенности татуировки, если она имеется. Осмотр шеи позволяет обнаружить следы странгуляционной борозды. Всегда следует осмотреть голову больного — не только кожу лица, но и кожу волосистой части, а также язык и слизистую полости рта (рубцы, наличие следов прикусов). Следует обратить внимание на состояние костной системы. Это позволяет обнаружить скрытые их повреждения. Если есть возможность, по ходу исследования выясняют причины обнаруженных симптомов; если такой возможности нет, необходимые данные получают от близких больного или от медицинского персонала, имевшего с больным дело до его поступления в стационар.


Психиатрическая история болезни

История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях: предназначен для регистрации сведений о болезни, ее диагнозе, развитии, исходе, лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных больному за время его лечения и наблюдения медицинским учреждением. История болезни — не только медицинский, но также — научный и юридический документ.

Основу психиатрической истории болезни составляют данные субъективного и объективного анамнезов, психический статус и дневники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, получаемыми со слов и по записям среднего медицинского персонала. Нередко врач пополняет дневник наблюдений, пользуясь устными сведениями, получаемыми от младшего медицинского персонала, а также от лиц, посещающих или сопровождающих больного. Психиатрическая история болезни, особенно составляемая в стационаре, всегда отличается значительным объемом, что связано с особенностями метода исследования, проявлениями и продолжительностью психических болезней.

Форма письменного изложения получаемых врачом сведений, отражающих психический статус больного и его анамнез, зависит от условий, в которых происходит расспрос (амбулаторно или в стационаре), а также от личных качеств врача, в первую очередь его способности воспринимать услышанное, умения отбирать нужные клинические факты и запоминать их. Не следует забывать, что психиатрический расспрос постоянно влечет за собой утомление врача и как следствие — снижение его впечатлительности к тому, что ему говорит больной. Поэтому каждый психиатр вырабатывает свою собственную манеру записи сведений, получаемых им от больного и близких ему лиц.

В амбулаторных условиях, где расспрос больного обычно непродолжителен, а цель — определение в первую очередь особенностей его психического статуса, на основании которого принимаются практические решения — лучше записать все или почти все полученные о больном сведения после того, как беседа с ним окончена. В условиях стационара, где составляется развернутая история болезни и где необходимо собрать подробные анамнестические сведения, врач обычно не в состоянии запомнить все, о чем говорит ему больной. При стационарном исследовании позволительно, а часто просто необходимо, делать по ходу беседы отдельные записи, представляющие своего рода конспект анамнеза, на основе которого позже составляется подробное описание картины болезни. Однако эта возможность зависит от обстоятельств, определяющихся в первую очередь состоянием больного. Этот способ обычно используется при сборе субъективных анамнестических сведений.

На основании полученных о больном фактов (субъективный и объективный анамнезы, описание психического статуса, результаты лабораторно-инструментального исследования и др.) составляется история болезни.

В паспортной части психиатрической истории болезни всегда следует указать не только адрес больного, но и адреса его ближайших родственников, а в ряде случаев хороших знакомых или сослуживцев.

При написании психиатрической части истории болезни-анамнеза и психического статуса-нельзя пользоваться психиатрической терминологией, которая дает квалификационную оценку психическим расстройствам. Дело в том, что психиатры сплошь и рядом вкладывают в используемые ими термины свое особое содержание, а это приводит к тому, что за терминами скрываются понятия, лишенные единства. Описательный метод делает историю болезни объективным документом, ценность которого не утрачивается со временем. 13 В тех случаях, когда врач совершает диагностические ошибки при первоначальном анализе заболевания в связи с тем, что неправильно квалифицирует то или иное расстройство, он в состоянии найти эти свои ошибки при последующем анализе непредвзято описанных им фактов. Описательный метод позволяет создать индивидуальную картину заболевания. При написании истории болезни желательно использовать простые выражения, избегать слов, заимствованных из иностранных языков, метафор, образных сравнений. В тех случаях, когда сам больной употребляет слова и выражения, точно характеризующие его состояние, их следует вводить в текст. Однако злоупотреблять этим также не следует.

Если анамнез пишется по достаточно определенной схеме, в основу которой кладется развитие симптомов болезни, соотнесенное с жизнью больного в их хронологической последовательности, то для описания психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Он определяется особенностями психического состояния больного. В психическом статусе может соблюдаться лишь известная последовательность в изложении клинических фактов. Следует стремиться начинать описание психического статуса с тех расстройств, которые являются в картине болезни основными. Если они отражаются на внешнем облике больного, в частности на его поведении, то это желательно отметить прежде всего. Затем переходят к описанию субъективных расстройств. Одни психиатры предпочитают описание психопатологических симптомов по группам: например, сначала излагаются особенности аффекта, затем — бреда, затем — двигательных нарушений и т.д. Другие — описывают расстройства в той последовательности, в какой о них говорят сами больные. Оба эти способа могут сочетаться. В первом случае представляется возможность точнее выявить детали психического состояния, но само описание будет более схематичным и субъективным, так как сам психиатр группирует расстройства. Во втором — есть риск пропустить отдельные нарушения, но вместе с тем статус будет написан с большей объективностью, в нем точнее отразится целостная, не члененная на детали картина болезни. Второй способ написания психического статуса удобнее для опытного психиатра.

Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, которые отсутствуют. В одних случаях о том, что их нет, свидетельствуют сведения, сообщенные больным о своем прошлом и настоящем. Это касается, например, состояния ясности сознания, памяти, интеллекта и т.д. В других — отсутствие психопатологических симптомов основывается на вопросах, призванных их выявить — наличие бреда, галлюцинаций, припадков и т.д. Когда врач прямо пишет о том, что больной «бреда не высказывает, галлюцинации отрицает», он тем самым помимо желания придает своему исследованию большую убедительность и этим способен притупить и свое собственное внимание и, особенно, внимание другого врача в отношении тех расстройств, которые больные могут первоначально скрыть. Лучше уж писать об отсутствии того или иного расстройства, используя обороты, выражающие сомнение — «идей о постороннем воздействии как будто нет».

При написании истории болезни психиатры нередко используют слова, лишенные точного смысла, или слова, являющиеся канцеляризмами. Употребление тех и других во всех случаях ухудшает качество написанного, а в части случаев просто приносит вред. Вот некоторые из таких слов, без которых история болезни всегда выигрывает. 14

«Адекватный, неадекватный» применяется для характеристики аффективности, ответов или поведения больного: «аффективно адекватен, ответы адекватные (неадекватные), поведение неадекватно ситуации» и т.д.

«Дистанция» применяется обычно для характеристики поведения больного во время беседы с врачом: «держится без чувства дистанции».

«Контактирует, контактный, контакт» применяются с целью показать манеру больного разговаривать с врачом, другими больными, реже с обслуживающим персоналом; часто сочетаются со словами «формально» и «по существу» (см. ниже); «контакт формальный, контактирует охотно с больными, по существу неконтактен».

«Формальный» предназначается для определения качества ответов больного, его критического отношения, особенностей общения: «ответы формальные, формально относится к своему состоянию, формален в общении».

«Своеобразный» употребляется для качественных характеристик самых различных феноменов: «статус больного полон своеобразия; высказывания (мышление и речь), поведение, манера держать себя — своеобразны».

«Нелепый» чаще всего употребляется для качественной оценки бреда и поведения: «поведение нелепо, высказывает нелепый бред».

«Яркий, красочный» обычно используются для качественной оценки бреда, галлюцинаций, некоторых форм помрачения сознания: «яркий бред величия, красочные (яркие) галлюцинации, красочно описывает свой полет в космос».

«По существу, не по существу» эти слова используют чаще всего для характеристики высказываний больного: «речь, ответы не по существу, контакт по существу».

«Пышный» используется обычно для характеристики бреда: «высказывает пышный бред величия».

«Включился» обычно используется для определения деятельности больного в стенах больницы, реже — по выписке больного домой: «включился в трудовые процессы, в трудовые процессы включить не удается».

«Наш больной» — оборот, подчеркивающий доверительность.

«Заявляет» — слово, которое часто призвано подчеркнуть такую манеру высказывания больного, в которой имеется неуместное или даже вредящее в деле оказания ему медицинской помощи, притязание: «заявляет, что ему пора выписываться, прекратить лечение, что ему незачем включаться в трудовые процессы».

«Якобы» — слово, свидетельствующее о скрытом или явном недоверии врача к тому, что ему сообщает больной или его близкие; чаще всего относится к таким расстройствам, как бред, галлюцинации, припадки, амнезия: «якобы высказывал бредовые идеи, якобы были припадки, якобы ничего не помнит о случившемся».

«Демонстративный», «демонстрирует» — слова, очень часто содержащие либо моральное осуждение — «демонстративно отказывается от приемов пищи, участия в трудовых процессах, обследования», «демонстрирует свое безразличие», либо подразумевающие притворство, обычно не лишенное корысти: «демонстративно сообщает о якобы бывших у него галлюцинациях».

«Претенциозный» — слово, обычно употребляемое для характеристики преморбидных особенностей больного или его манеры поведения во время беседы с врачом: «рос и развивался эгоистичным и претенциозным»; «держится претенциозно»; как правило, имеет оттенок морального осуждения больного.

«Установочный» — слово, употребляемое обычно для характеристики высказываний больного и его поведения, с целью подчеркнуть их несоответствие с тем, отвечающим истинному положению вещей мнением, которое сложилось у врача о больном; чаще сопровождается интонацией морального осуждения или пренебрежения; реже призвано отразить тонкость врачебного наблюдения. «Установочный» — это еще не аггравация и тем более не симуляция, но слово, используемое для того, чтобы показать, что больной задумал провести врача.

«Планы, планировать» — слова, используемые с целью выяснить намерения больного относительно его последующего образа жизни; часто применяются в отношении больных, находящихся в состоянии психоза: «имеет реальные планы на будущее, планирует перейти на новую работу, конкретных планов не имеет».

Перечисленные и другие, подобные им более редко используемые слова, всегда мешают возможности дать точные описания и делать выводы, оставаясь непредвзятым наблюдателем и исследователем. Предвзятость, наряду с незнанием и самоуверенностью, — наиболее частые причины ошибок в психиатрии. Представителям медицинской дисциплины, в которой слово играет первостепенную роль, не следует относиться к нему равнодушно.

Основоположники отечественной психиатрии никогда не пользовались перечисленными выше словами и выражениями. От этого их описания картин психических болезней не страдали. Для иллюстрации можно привести описания психического статуса больных, исследованных П. Б. Ганнушкиным во время амбулаторного приема, проводившегося им в 1901-1906 гг.

История болезни № 215,1904 г. «Больной неаккуратен в костюме, пришел в приемную в шляпе. Говорит, что думает, что его за какое-то преступление посадят в тюрьму. Чувствует себя скверно; „скорее помереть что-ли, -говорит больной, — покончить расчеты с земными благами“. Собирается петь в церкви за дьячка — у него голос хороший, театральный, может быть, он даже поступит в театр вместо Шаляпина, у него сильные верхи. Память у него хорошая, но день и число назвал не совсем правильно. Собирается купить дом, где живет, завести кур, гусей, голубятню, собирается расширить торговлю, прибавить служащих — завести молодцов, мальчиков. Ведет себя непринужденно».

В данном статусе обыденными словами описаны: явное расстройство критических способностей, нарушение принятых форм поведения, легкое нарушение памяти, изменчивый аффект и противоречивые по содержанию высказывания, часть из которых могут быть расценены как близкие к бреду экспансивного содержания. Диагноз органического заболевания головного мозга не вызывает сомнений.

История болезни № 1,1903 г. «Больной пожелал говорить с врачом наедине. Говорит, что у него дурное, мрачное настроение, испытывает он чувство тяжести в голове, чувствует, что ему трудно подыскивать и даже выговаривать слова, что сопровождается „специфическим ощущением“ в передней части головы. С год назад он стал бояться сношений с людьми, боится, что его обидят, боится столкновений с окружающими. Благодаря этому он испытывает чувство страха, уединялся от людей. Замечает, что у него слабеет память, особенно в отношении недавних событий. Он уверен, что не поправится, боится сойти с ума; иногда является мысль о том, что лучше даже не жить. Такое дурное настроение держится у него год, полтора, но каждый день тяжелее делается к вечеру. Замечает ослабление своей мыслительной способности: он теперь совершенно не в состоянии овладеть предметом. Одно время, теперь этого уже нет, он „рылся“ в своей душе, стремился отыскать в себе дурное, старался быть лучше. Он склонен думать, что причиной его ощущений в голове являются приливы к голове. Мыслей о постороннем влиянии нет. Иногда окружающие или встречные словно смеются над ним, говорят про него. Галлюцинации отрицает». 15

В статусе большого отмечены несистематизированные бредовые идеи преимущественно параноидного и в меньшей степени депрессивного содержания, подавленно-тревожный, иногда усиливающийся до страха аффект, сознание болезненности многих имеющихся расстройств, мучительный самоанализ. Если перечисленные расстройства усилятся, появится либо бредовое настроение, либо растерянность, а может быть то и другое. Описание свидетельствует о выраженной остроте состояния. Можно не согласиться с предложенными оценками психического состояния обоих больных. Важно, что описание дает о них объективные сведения, которые можно анализировать.

В психиатрическую историю болезни вносятся также данные осмотра больного — сомато-неврологического обследования, осуществляемого самим психиатром, а при необходимости врачами-консультантами, данные лабораторного и всех других, проводимых при необходимости видов исследовании (психологического, электроэнцефалографического и т.д.). В дневниках истории болезни записывается проводимое больному лечение и его влияние на психическое состояние больного. В историю болезни вносятся данные, отражающие исход болезни, и данные трудоспособности больного — ее сохранение или степень утраты. При выписке больного из стационара в историю болезни записывают, кем и куда выписан больной. Здесь же указываются лечебные (медикаментозные) и бытовые рекомендации. В случае смерти в историю болезни вносят данные патологоанатомического вскрытия.

1.  Губарев А. П. Диагностика женских болезней. Гос. изд. М., Петроград, 1923, с. 11.
2.   Вересаев В. В. Воспоминания. М.-Л., 1946, с. 337.
3
.  БлейлерЭ. Руководство по психиатрии. Берлин. Изд. «Врач», 1920, с. 11. 276.
4
.  Ганнушкин П. Б. Избр. труды. М: Медицина, 1964, с. 32.
5
.  Кербиков О. В. Научное наследие П. Б. Ганнушкина. — В кн. П. Б. Ганнушкин. Избранные труды. М., 1964, с. 18.
6
.  П. Б. Ганнушкин (некролог). — В кн.: Ганнушкин  П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933, VI, VII.
7
  Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М., 1965, с.47-48.
8
.  Ганнушкин П. Б. Избр. труды. М.: Медицина, 1964, с. 259.
9
.  Кербиков О. В., Ганнушкин  П. Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 19.
10 
Шульман Е. Д. Амбулаторный прием П. Б. Ганнушкина. — В кн.: Труды психиатрической клиники I ММИ. М.-Л.: Биомедгиз, 1934, с. 32.
11. 
Термин «Терапевтический анамнез» введен Г. А. Захарьиным.
1
2.  Ганнушкин П. Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 31.
1
3.  Н. М. Жариков — заведующий кафедрой психиатрии им. С. С. Корсакова, любезно предоставил возможность ознакомиться с несколькими
историями болезни, написанными первым ординатором клиники С. Н. Успенским в 1887 году. В историях болезни все психопатологические симптомы излагались в описательной форме. Их ретроспективная квалификация с позиций современных знаний не представляла затруднений.
14
 В клинике кафедры психиатрии ЦИУ, руководимой А. В. Снежневским, существовал список слов и выражений, которые считались неприемлемыми при написании историй болезни.
15. Шульман Е. Д. Амбулаторный прием П. Б. Ганнушкина. Труды психиатрической клиники I ММИ. Биомедгиз. М.-Л., 1934, с. 33-34.



Из Кн:  Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. 1998.

 
 
« Пред.
© 2018 10й КАБИНЕТ
Website Security Test